Coup d’œil sur la pathologie cornéenne en médecine générale

Quelques rappels

La cornée, premier dioptre de l’œil est un tissu transparent, avasculaire, richement innervé et résistant prolongeant en avant la sclère opaque. Sa transparence est liée à une architecture unique, particulière faite d’un agencement très régulier de fibres de collagène, disposées en lamelles. Toute agression suffisamment profonde du tissu cornéen déclenchera des mécanismes de réparation tissulaire, de cicatrisation. Ce tissu cicatriciel, opaque peut être à l’origine d’une baisse de l’acuité visuelle définitive si la cicatrice est située sur l’axe visuel. Avasculaire, avec un système immunitaire très réduit, la cornée a des défenses très limitées qui dépendent des tissus voisins, des rapports de proximité que sont la conjonctive bulbaire et palpébrale, l’humeur aqueuse et le film de larmes. L’innervation de la cornée, essentielle à sa trophicité est dense. Les terminaisons nerveuses sont particulièrement nombreuses (40 fois plus que dans la pulpe dentaire déjà richement innervée) situées dans le stroma antérieur et dans les couches épithéliales.

Syndrome cornéen

À la moindre atteinte cornéenne superficielle sont associées des douleurs intenses accompagnées par voie réflexe de larmoiement, photophobie, blépharospasme. Ce syndrome cornéen caractéristique est à différencier d’une atteinte conjonctivale donnant plus la sensation d’une gêne oculaire. Les jonctions entre les cellules épithéliales de la cornée sont très étanches, jouant ainsi un rôle de barrière s’opposant à la pénétration des pathogènes, mais aussi aux collyres. Les substances lipophiles seront donc à privilégier. Lors d’effractions épithéliales, la pénétration des molécules pharmacologiques sera facilitée au prix d’instillations fréquentes et répétées tout au long de la journée.

Deuxième ligne de défense de la cornée après les paupières, le film de larmes est une solution complexe composée d’eau, de graisses, de mucus. Son rôle est multiple, il hydrate la cornée, la nourrit, transporte des protéines protectrices, élimine des petits corps étrangers et les micro-organismes. Toute anomalie de ce film protecteur fragilise la cornée.

Un minimum d’accessoires

Comme pour toute autre pathologie, l’interrogatoire est incontournable pour déterminer les circonstances d’apparition des symptômes, leur évolution, les antécédents ophtalmologiques (traumatismes, lentilles de contact, chirurgie récente ou non, collyres instillés…) éventuellement les traitements antérieurs, antécédents généraux et familiaux.

L’examen doit ensuite permettre au médecin généraliste de déterminer s’il y a atteinte cornéenne et la gravité ou non de cette atteinte. Pour l’examen, le généraliste doit disposer d’un minimum d’accessoires pour approcher la cornée que sont : une petite lampe bien lumineuse, un système grossissant de types loupes binoculaires, de collyres d’examens en unidoses comme la fluorescéine permettant la mise en évidence d’une ulcération superficielle, d’un collyre anesthésique comme la tétracaïne pour lever un blépharospasme, pour un examen plus facile, de petites éponges rondes ou triangulaires pour nettoyer ou éliminer de petites particules, de petites compresses stériles pour nettoyer mais également pour tester une sensibilité cornéenne.

Les signes physiques

Parmi les signes fonctionnels, deux prédominent : la douleur qui motive la consultation en urgence, et la baisse d’acuité visuelle quand la pathologie atteint l’axe visuel, le tout accompagné de larmoiements, de photophobie, et de blépharospasme à degrés variables.

Les signes physiques vus par le médecin généraliste, sont variables et dépendent bien évidemment de la cause et de gravité de l’atteinte cornéenne. Ce peut être :

- un œil rouge signifiant une hyperhémie conjonctivale, localisée ou diffuse, soit, signe de gravité, limitée au limbe devenant un cercle périphérique ;

- dans les atteintes de cornée étendues, un dépoli cornéen ou un trouble du reflet cornéen ;

- une lésion blanchâtre contrastant avec la transparence cornéenne avoisinante ;

- un corps étranger fixe persistant après plusieurs clignements de paupières ;

- des paupières œdémateuses et des sécrétions épaisses, mucopurulentes dans un contexte infectieux ;

- une pupille déformée dans un contexte traumatique avec un probable corps étranger intra-oculaire et iris bouchant une microperforation cornéenne.

Herpès, abcès, perforation

Après l’examen physique, l’orientation du patient vers un spécialiste ou non dépend de la gravité des signes physiques répertoriés. Parmi les atteintes les plus sévères, on peut citer l’herpès cornéen, un abcès infectieux, une perforation cornéenne. Parmi les atteintes superficielles, on relève, la kératite ponctuée superficielle, l’ulcération superficielle traumatique et sa complication les kéralgies récidivantes, le corps étranger superficiel cornéen, la projection de toxique.

Entretiens de Bichat : d’après une communication de P. Crépy, C Leduc, J.-C. Rigal-Sastourné (service d’ophtalmologie CPEMPN, HIA Perçy, 92 Clamart)