Depuis le début des années 2010, plusieurs essais randomisés ont démontré que la prescription d'injections par voie intravitréenne d'inhibiteurs de facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (anti-VEGF) constitue la meilleure option thérapeutique pour traiter les œdèmes maculaires diabétiques dont les conséquences fonctionnelles sont les plus lourdes. Ces derniers sont définis par une acuité visuelle inférieure ou égale à 20/30 selon la notation de Snellen, c’est-à-dire inférieure ou égale à 6,3/10 selon l'échelle décimale. Ce traitement s'est notamment révélé supérieur à la photocoagulation au laser, qui était jusque-là le traitement de référence.
Une question restait toutefois en suspens : que faire face à des cas moins sévères, associés à une acuité visuelle supérieure à 20/25 sur l'échelle de Snellen (soit plus de 8/10) ? Un traitement d'emblée est-il véritablement utile ? Cette interrogation est d'autant plus importante que la grande majorité des patients (plus de 80 % selon les études menées aux États-Unis) souffrent seulement d'une atteinte modérée de leur acuité visuelle.
3 stratégies équivalentes
Les chercheurs américains du réseau de recherche clinique sur la rétinopathie diabétique (DRCR Retina Network) ont comparé, dans une étude randomisée, 3 stratégies de prise en charge pour cette population spécifique. La première commence directement par l'injection intravitréenne d'Aflibercept (anti-VGEF commercialisé sous le nom de Zaltrap) à la dose de 2 mg toutes les 4 semaines, la deuxième commence par une photocoagulation au laser, et une dernière est basée sur l'observation simple.
Au cours du suivi, les médecins pouvaient choisir, en fonction de l'évolution de la pathologie, de switcher vers des injections d'anti-VEGF ou une photocoagulation. Selon leurs résultats publiés dans le « JAMA », il n'y avait pas de différence significative en termes d'évolution de l'acuité visuelle au bout de 2 ans de suivi entre les 3 approches.
Un total de 702 patients ont été recrutés : 226 dans le groupe Aflibercept, 240 dans le groupe photocoagulation et 236 dans le groupe sous observation. Au bout de 2 ans de suivi, une baisse significative de l'acuité visuelle (définie par la reconnaissance de 5 lettres de moins lors d'une consultation ophtalmologique) était observée chez 16 % des patients du groupe Aflibercept, contre 17 % des patients du groupe photocoagulation et 19 % des patients du groupe observation. Ces taux n'étant pas significativement différents les uns des autres, les auteurs en concluent que les 3 stratégies sont équivalentes en termes d'évolution de l'acuité visuelle.
Un mauvais réflexe des prescripteurs
Dans leurs conclusions, les auteurs estiment qu'une simple observation, suivie d'un traitement par Aflibercept ou par photocoagulation seulement en cas d'aggravation de la perte d'acuité visuelle, constitue « une stratégie raisonnable », à adopter face à un patient conservant une bonne acuité visuelle. Ils rappellent d'ailleurs que, dans la pratique clinique, seulement 40 % des déficits visuels causés par un œdème maculaire diabétique s'aggravent au fil du temps. « Malgré une absence de preuve de supériorité, beaucoup de médecins proposent d'emblée un anti-VEGF », insistent-ils, tout en précisant un biais de leur étude : les fréquences des visites médicales différaient dans les 3 stratégies, et étaient plus régulières que celles observées dans la pratique clinique habituelle.
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