Deux nouveaux actes bientôt côtés par la CCAM

L’ectasie cornéenne est une maladie dégénérative de la cornée. Elle comprend essentiellement le kératocône, la dégénérescence marginale pellucide (DMP) et l’ectasie post-LASIK (kératocône induit). « L’incidence du kératocône est estimée entre 50 et 230 pour 100 000 habitants, et la prévalence à 54,5 pour 100 000 soit environ 1/2 000 », souligne la Haute Autorité de santé (HAS), dans un rapport de juin 2015.

C’est en septembre 2013 qu’elle a été saisie. « Ces deux actes sont présentés comme une alternative à la greffe de cornée pour les situations cliniques évolutives ou lorsque les modalités habituelles de prise en charge (verres correcteurs, lentilles de contact) ne sont plus possibles ou plus efficaces. Ils sont indiqués pour des patients présentant une cornée encore relativement épaisse et claire. Deux effets sont ainsi attendus, une stabilisation de la maladie pour le crosslinking du collagène cornéen (CXL), et une réhabilitation visuelle par la pose d’anneaux intracornéens (AIC) », souligne la HAS.

Globalement, les discussions au sein de la commission de hiérarchisation des actes sont plutôt allées dans le bon sens, selon le Dr Leroy. « Un problème s’est quand même posé. Dans 4 à 5 % des cas (enfants jeunes, patients trisomiques ou très handicapés), ces traitements doivent être pratiqués sous anesthésie générale. Mais elle n’avait pas été prise en compte par la HAS et il convient maintenant de prévoir un niveau d’anesthésie complémentaire ZZLP avec un niveau 6 proposé par la CHAP et la possibilité d’associer le modificateur 7 de présence permanente de l’anesthésiste, pour ce petit nombre de patients, au demeurant parfois difficiles à endormir ». Les modalités de délivrance de ces traitements ont été bien délimitées par la HAS.

Caractère évolutif

Ces indications devront être posées dans un centre spécialisé (centres de référence et centres de compétence). « Cette notion devra évoluer car il ne sera pas possible aux centres publics spécialisés d’absorber toute l’activité induite, précise le Dr Leroy. Chez les enfants atteints de kératocône et les patients souffrant d’ectasie post-LASIK, la pratique du CXL sans attente de la démonstration du caractère évolutif de la maladie n’a pas pu être évaluée, par manque de données dans la littérature. Cependant, les parties prenantes considèrent l’utilisation du CXL et des AIC dans cette indication comme nécessaire, en raison de la forte probabilité de progression rapide de la maladie chez ces patients », souligne la HAS.

En conséquence, la HAS estime que le CXL constitue « une modalité thérapeutique possible chez ces derniers, sous réserve d’une prise en charge dans un centre spécialisé sur décision prise en concertation entre le patient, la famille et une équipe hautement spécialisée ». La HAS préconise, de plus, la mise en place d’un registre de suivi des enfants et des ectasies post-LASIK.

« Le CXL constitue un traitement curatif. Le recours à cette technique à visée préventive, notamment avant l’apparition de toute ectasie, en particulier avant chirurgie LASIK est une mauvaise pratique et constitue une contre-indication », indique la Haute Autorité de santé. Selon le Dr Leroy, cette précision est importante pour les ophtalmologistes qui, actuellement, ont recours au crosslinking dans le cadre d’une chirurgie réfractive. « Certains chirurgiens l’utilisent pour rigidifier une cornée peu épaisse, ce qui n’est donc pas considéré comme une pratique acceptable pour la HAS », indique-t-il.