« L’enjeu visuel chez un enfant diffère de celui de l’adulte, vu le rôle majeur de la vision dans le développement psycho-sensori-moteur », souligne Marie-Agnès Sourdril (infirmière, CHU de Nantes). Les examens paracliniques sont globalement les mêmes que chez l’adulte, mais avec un enregistrement vidéo permettant une acquisition rapide, l’analyse du comportement de l’enfant, qui sera précieux pour le suivi ophtalmologique et psychomoteur. Le choix est fonction de l’âge et des signes d’appel.
Avant six mois, on doit être alerté par un nystagmus, une absence de fixation du regard, un retard dans les acquisitions. Après cet âge, un enfant craintif, maladroit, qui se cogne ou tombe souvent, ou présente des modifications du comportement aux changements de luminosité oriente plutôt vers une atteinte périphérique. Des troubles de la fixation oculaire, l’errance du regard, des mouvements anormaux, une mauvaise coordination visuo-manuelle sont en faveur d’une atteinte plutôt centrale.
« L’examen initial doit en premier lieu éliminer certaines pathologies – cataracte, glaucome, décollement de rétine – qui sont des urgences chirurgicales, et vérifier qu’il n’existe pas d’amétropie. Les examens paracliniques sont indispensables lorsqu’il n’existe pas de cause évidente à l’examen du segment antérieur et du fond d’œil (FO), en particulier lorsque la perte d’acuité visuelle est sévère », explique le Pr Matthieu Robert (Hôpital Necker, AP-HP).
L’imagerie est toujours réalisée avec dilatation. La rétinographie et l’OCT avec autofluorescence (AF) doivent être systématiquement tentées, mais la coopération est inconstante. Ils seront complétés par un électrorétinogramme (ERG) et/ou des potentiels évoqués visuels (PEV).
Lorsque l’OCT et l’AF sont normales, l’IRM, pratiquée parfois d’emblée devant une baisse d’AV inexpliquée, recherche un craniopharyngiome. Si l’IRM est normale, les PEV et/ou l’ERG flash (testant séparément le système photopique et scotopique de la rétine) peuvent montrer une achromatopsie ou une héméralopie.
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