Appendicite de l'enfant : encore des incertitudes pour l'option antibiothérapie

L'antibiothérapie pourrait être une alternative à la chirurgie dans les appendicites non compliquées de l'enfant, selon une petite méta-analyse totalisant 404 enfants (5-18 ans), publiée dans « JAMA Pediatrics ».

L'équipe chinoise dirigée par le Dr Yuan Li, chirurgien pédiatre à l'université de Sichuan, avance un taux de succès de 90,5 % (152/168 enfants non opérés) pour l'option antibiothérapie, le succès étant défini comme la résolution des symptômes en 48 heures ou l'absence de récurrence dans le mois suivant. 

Fréquence des formes non compliquées

L'antibiothérapie est de plus en plus discutée dans la prise en charge des appendicites aiguës. Malgré de nombreuses données chez l'adulte, l'option antibiothérapie n'est pas encore recommandée en France.

Pourtant, pour le Pr Corinne Vons, chirurgien digestif à l'hôpital Avicenne (AP-HP), une prise en charge médicale se justifie dans les formes non compliquées, au vu de nouvelles données épidémiologiques suggérant l'existence de deux maladies différentes, les formes compliquées (C) et non compliquées (NC).

Dans une présentation à l'Académie de médecine, le chirurgien français avait exposé que l'incidence des formes NC est très variable d'une année sur l'autre, contrairement à celle des formes C qui reste stable. La forme NC est la plus fréquente de 5 à 19 ans. À l'inverse, la forme C est prédominante aux âges extrêmes de la vie.  

Le stercolithe comme limite

Dans la métaanalyse, le risque d'échec est apparu malgré tout presque 9 fois supérieur à la chirurgie. Sur les 16 patients du groupe antibiothérapie en échec, 11 ont été opérés dans les 48 heures et 5 ont eu une récidive d'appendicite dans le mois suivant. L'appendicite était confirmée à l'anapath chez les 16 patients, dont 3 avec une appendicite perforée. Selon les chercheurs chinois, le taux de succès pourrait être plus élevé en excluant les enfants présentant un stercolithe, comme le suggère une analyse en sous-groupe avec un risque d'échec multiplié par 10 en cas d'appendicolithe.

Compte tenu des données limitées de la métaanalyse, basée sur 5 études dont 1 seule randomisée, les auteurs concluent que « l'antibiothérapie comme traitement initial pourrait être possible et efficace sans augmenter le risque de complications. Néanmoins, le taux d'échec, principalement dû à la présence d'un appendicolithe, est plus élevé qu'une appendicectomie. La chirurgie est suggérée de préférence pour les appendicites non compliquées avec appendicolithe ».

Le Pr Vons exprimait un avis assez proche : « Il existe un risque d'accidents avec l'option chirurgicale, alors, s'il est possible de traiter médicalement, il faut tout faire pour (...) Les causes des formes NC semblent virales ou bactériennes, et l'on comprend pourquoi un traitement médical peut suffire à traiter des appendicites NC sans stercolithe. » Des chirurgiens pédiatriques de Houston sont plus réservés dans un éditorial : « L'option thérapeutique devrait être uniquement offerte aux patients pédiatriques sous protocole dans le cadre d'un essai clinique. »