Diagnostic et prise en charge de l’eczéma atopique de l’enfant

Qu’est-ce qu’une dermatite atopique ?

Touchant préférentiellement le nourrisson et le jeune enfant, la dermatite atopique répond à des critères de diagnostic clinique de l’United Kingdom Working Party établis en 1994 :

Critère obligatoire : une dermatose prurigineuse ou des parents rapportant que l’enfant se gratte ou se frotte.

En association avec trois ou plus des critères suivants :

- antécédent personnel de dermatite des plis de flexion (fosses anté-cubitales, creux poplitées, faces antérieures des chevilles, cou) et/ou des joues chez les enfants de moins de 10 ans ;

- antécédent personnel d’asthme ou de rhume de foin (ou antécédent de maladie atopique chez un parent au 1er degré pour un enfant de moins de 4 ans) ;

- antécédent de peau sèche généralisée au cours de l’année précédente ;

- eczéma des grands plis ou eczéma des joues, du front et des convexités des membres chez l’enfant de moins de 4 ans ;

- début de signe cutané avant l’âge de deux ans (critère utilisable chez les plus de 4 ans uniquement).

Topographie variable selon l’âge

La sécheresse cutanée (xérose) est quasi-permanente. Elle s’associe très souvent à un prurit pouvant entraîner chez le jeune enfant des troubles du sommeil. Les poussées aiguës d’eczéma se localisent chez le nourrisson sur le visage et les membres, sur les plis de flexion et les extrémités chez l’enfant après deux ans. À l’adolescence, des lésions des mamelons peuvent apparaître.

Cet eczéma atopique peut s’accompagner de manifestations asthmatiques, d’une allergie alimentaire ou d’une rhinite.

Le diagnostic

Les tests allergologiques tels que les pricks tests aux pneumallergènes, aux trophallergènes, le dosage des IgE-spécifiques dans certaines conditions, le test de provocation orale (en d’allergie alimentaire IgE associée), les tests épicutanés (à la recherche d’un eczéma de contact associé), les « atopypatchs tests », sont réservés à trois situations particulières :

- une dermatite atopique persistante malgré un traitement adapté (pour les allergies alimentaires les tests peuvent être effectués même chez le nourrisson, contrairement à certaines idées reçues ;

- une modification de la courbe staturo-pondérale associée à un eczéma ;

- la présence de signes évocateurs d’une allergie alimentaire, respiratoire, ou d’une allergie de contact (à des traitements émollients, des produits cosmétiques, des corticoïdes).

Tous ces tests vont permettre de mettre en évidence des facteurs allergéniques favorisant les poussées aiguës.

Le choix du traitement

Selon le stade évolutif de l’eczéma atopique, le traitement local doit être adapté au cas par cas. Son objectif est de juguler les poussées aiguës, d’éviter les surinfections fréquentes par le staphylocoque doré ou l’herpès et de diminuer la sécheresse cutanée.

Les dermocorticoïdes

Par leurs propriétés anti-inflammatoires, immunosuppressives et antimitotiques, les dermocorticoïdes sont le traitement de choix de la poussée aiguë. Ils sont disponibles sous différentes formes, les crèmes sont réservées aux lésions suintantes en particulier situées sur les plis de flexion. Les pommades sont indiquées en cas de poussées eczémateuses avec lésions sèches.

Ils sont classés du niveau I (activité faible) au niveau 4 ; leur utilisation varie en fonction de l’âge de l’enfant et de la localisation des lésions eczémateuses. Pour exemple, sur le visage, les dermocorticoïdes classe II sont autorisés et une seule application quotidienne est recommandée. La durée du traitement est variable en fonction de la molécule utilisée et de l’évolution de la poussée aiguë.

Les inhibiteurs de la calcineurine

Le tacrolimus est la seule molécule disponible actuellement en France. Sa prescription est pour l’instant réservée aux pédiatres et aux dermatologues. Ce macrolide possède une action immunosuppressive. Il est indiqué à la concentration de 0,03 % chez l’enfant de plus de deux ans dans la dermatite atopique modéré à sévère à raison de deux applications quotidiennes jusqu’à disparition des lésions observées. Certaines précautions d’usage sont à respecter quant à son utilisation. Un traitement antibiotique préalable est nécessaire en cas d’infection cutanée, l’exposition solaire ou la photothérapie sont déconseillées, un herpès en poussée aiguë est une contre indication relative et transitoire. Les effets secondaires observés sont essentiellement des sensations de brûlures.

Autres traitements adjuvants

Les antihistaminiques sont proposés en cas de prurit invalidant, les antibiotiques par voie locale ou orale ont pour but de juguler une surinfection à staphylococcus aureus.

L’utilisation de crème émolliente vise à renforcer la barrière hydrolipidique de l’épiderme. La tolérance cutanée de ces émollients est très variable selon les individus. Certaines marques sont plus spécialisées dans la prise de la dermatite atopique.

Il est préférable de conseiller des produits sans parfum et avec le moins de conservateur possible afin d’éviter des risques d’eczéma de contact associé.

Vie quotidienne et précautions

Les conseils d’hygiène quotidienne visent surtout à diminuer les phénomènes d’irritation associée ou de pérennisation de la xérose :

- privilégier la douche au bain avec une température tiède et des produits lavant sans savon ;

- éviter les vêtements en laine. Le coton ou les textiles tels que la soie ou les polyesters à fibres fines sont mieux tolérés ;

- le facteur stress et le caractère anxiogène de la dermatite atopique peuvent nécessiter une prise en charge psychologique.

Les pratiques non validées par la conférence de consensus sont l’usage des antihistaminiques H1 au long cours, les cures thermales, l’homéopathie, la phytothérapie, les acides gras, l’acupuncture. Les résultats de l’utilisation des probiotiques dans la prévention et le traitement de la dermatite atopique sont variables selon les études.

La photothérapie (UVA- UVB à partir de l’âge de 8 à 10 ans) peut avoir quelques indications dans certains cas de dermatite sévère.

La corticothérapie par voie générale (orale ou injectable) doit être évitée.

La ciclosporine n’a pas l’AMM dans la dermatite atopique de l’enfant (quelques études chez l’enfant existent cependant).

Textes disponibles sur le site de la Société Française de Dermatologie : www.sfdermato.org

Pas de conflit d’intérêt.