La chirurgie bariatrique, proposée aux patients atteints d’obésité de grade II ou III (sévère ou massive), induit des effets favorables sur l’amélioration du contrôle glycémique du diabète de type 2 (DT2) quand il est présent. La rémission est même observée dans près de 50 % des cas. De plus, la littérature a montré une amélioration de la survie globale (+ 9 ans) ainsi que des comorbidités (apnée du sommeil, dyslipidémie, profil tensionnel, douleurs articulaires des membres inférieurs…) et une prévention de la survenue des complications microangiopathiques (rétinopathie, néphropathie).
Cela a conduit à l’émergence du concept de chirurgie métabolique pour le traitement chirurgical du DT2. Plusieurs études randomisées contrôlées ont montré la supériorité de la chirurgie métabolique par rapport à la prise en charge médicamenteuse intensive chez les patients atteints de DT2, en situation d’obésité de grade I.
Un consensus d’expert international avait introduit en 2016 la possibilité de proposer la chirurgie métabolique pour les patients ayant un IMC compris entre 30 et 35 et atteints de DT2 insuffisamment contrôlé. La HAS s’est autosaisie de ce sujet l’an dernier, et a évalué l’intérêt de la chirurgie pour ces patients. Ses conclusions ont été rendues en octobre 2022 et ont validé l’indication de la chirurgie, lorsque les objectifs glycémiques individualisés ne sont pas atteints malgré une prise en charge médicale — notamment diabétologique et nutritionnelle — incluant aussi une activité physique adaptée, bien conduite, pendant au moins douze mois (1).
Les contre-indications (addictions, troubles du comportement alimentaire grave, psychoses graves, etc.), la préparation, la réalisation et le suivi, sont les mêmes que pour la chirurgie bariatrique classique.
La décision doit être prise avec le patient, après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire incluant, ce qui est nouveau, un diabétologue. Il faut que celui-ci soit favorable à l’intervention. Pour l’heure, cette nouvelle indication n’est pas encore remboursée.
Dans l’attente des données en vie réelle
La HAS encourage un recueil prospectif et exhaustif des données de vie réelle concernant le bénéfice (mortalité, évènements cardiovasculaires, rémission du DT2 à plus de 60 mois, impact sur la consommation des soins et la qualité de vie, etc.) et les risques (échecs, évènements indésirables, reprise, réintervention, etc.). Sur la base de ces données, elle procédera à une réévaluation. À l’heure actuelle, il n’y a pas d’élément qui permette de privilégier une des techniques (sleeve ou by-pass) l’anneau gastrique étant beaucoup moins pratiqué.
C’est une avancée majeure pour les patients qui pourront choisir. La France est à l’avant-garde dans ce domaine.
Exergue : « La France est à l’avant-garde dans ce domaine »
* La Pitié-Salpêtrière, AP-HP
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