La myringoplastie en 18 minutes, sous anesthésie locale

UN PROGRÈS décisif vient d’être accompli dans la myringoplastie, appelée improprement greffe de tympan, chez l’enfant par une équipe canadienne. Cette technique, mise au point par l’équipe d’Issam Saliba et Patrick Froehlich à Montréal (en collaboration les Hospices Civils de Lyon), présente plusieurs avantages par rapport à la chirurgie traditionnelle, dont l’anesthésie locale, la réalisation en ambulatoire avec un taux de succès similaire. Elle a pour nom la myringoplastie par greffon graisseux avec acide hyaluronique (HAFGM en anglais).

Les résultats publiés par les deux ORL portent sur 208 enfants âgés de 4 à 16 ans (moyenne 11,84) opérés entre janvier 2007 et décembre 2010. Ils étaient porteurs de perforations tympaniques de diverses tailles et origines persistant depuis plus de 6 mois. Ils ont été scindés en trois groupes. Les groupes 1 (n = 75) et 2 (n = 65) ont bénéficié de deux techniques différentes de myringoplastie traditionnelle, le groupe 3 (n = 73) d’une HAFGM.

100% d’occlusion de la perforation.

Le taux de succès, à un an, a été de 87 % dans le groupe 3, mais similaire dans les deux autres. La réussite était jugée sur l’occlusion de la perforation (100%), sur l’amélioration auditive et l’incidence des complications. Aucune aggravation de la conduction osseuse n’a été relevée. En revanche, la durée d’intervention a été pour les groupes 1 à 3, respectivement, de 65, 74 et 18 minutes. Les suivis postopératoires ont duré 20,7; 17,5 et 14,6, respectivement.

En quoi consiste cette technique, déjà mise en place par Issam Saliba chez l’adulte dès 2008 ? Avant tout un impératif : l’opérateur doit pouvoir visualiser les contours de la perforation. De la graisse est prélevée à travers une incision de 5 mm sous la pointe de la mastoïde, derrière le sterno-cléido-mastoïdien. La quantité représente le double de la surface à recouvrir. Les lèvres de l’orifice tympanique sont désépithélialisées. Des morceaux de gélatine absorbable sont disposés dans l’oreille moyenne à travers la perforation. Leur rôle sera de soutenir le greffon graisseux. Ce dernier, tel un bouchon en verre de montre, est inséré dans l’orifice. Il ne doit pas trop dépasser. Si le manche du marteau est dénudé, le greffon doit l’entourer délicatement.

Ensuite, une ou deux lames transparentes d’acide hyaluronique (selon la taille de la perforation) sont déposées sur le greffon. En cas de perforation totale, les lames doivent remonter sur le conduit auditif. Enfin, l’acide hyaluronique est lui-même recouvert de gélatine absorbable imprégnée d’ofloxacine. Les auteurs précisent qu’il ne faut surtout pas trop comprimer les lames à cette étape finale. Aucun autre pansement n’est réalisé et l’enfant peut quitter le milieu hospitalier.

Le greffon bourgeonne progressivement à travers la perforation pour disparaître progressivement en 12 mois. L’occlusion du tympan est stable au bout de 4 mois. Les tests auditifs vont de pair jusqu’au 48e mois de suivi.

Le succès de cette méthode est attribué aux propriétés de revascularisation de la graisse, alors que l’aponévrose utilisée classiquement ne l’est pas. Ce tissu graisseux favorise aussi la cicatrisation et la vascularisation des zones non vascularisées. Quand à l’acide hyaluronique, il permet la cicatrisation de la couche fibreuse et prévient la déshydratation des berges. La technique, dans son ensemble, favorise la croissance des cellules épithéliales et leur migration sur le greffon temporaire.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg/vol 137 (n° 12), pp.1203-1209.