Quand un essai sur le ténofovir met en valeur le vaccin hépatite B

Est-il utile en prévention de la transmission du VHB de la mère à l'enfant d'associer un antiviral en périnatal à la stratégie recommandée ? Une étude académique dirigée par le Dr Gonzague Jourdain de l'Institut de recherche pour le développement (IRD) et soutenue par les Instituts nationaux de la santé américains (NIH) répond probablement non dans « The New England Journal of Medicine ».

Cet essai randomisé mené en Thaïlande chez 331 femmes ayant une hépatite B à haut risque de transmission n'a pas mis en évidence de baisse statistiquement significative du nombre de bébés infectés à l'âge de 6 mois entre le groupe antiviral ténofovir et le groupe placebo.

« C'était une grosse surprise, explique au « Quotidien » le Dr Gonzague Jourdain, épidémiologiste à l'IRD. Il y a eu très peu de transmissions dans le groupe placebo (2 %), beaucoup moins que dans les études précédentes (12 %). C'était tout à fait inattendu. Peut-être qu'en ajoutant des patientes, les résultats auraient été différents. Cette étude reste intéressante car elle apporte des informations importantes sur l'efficacité du vaccin et sur la bonne tolérance du ténofovir chez la mère, ce qui renforce l'intérêt pour l'approche. »

Des femmes à haut risque de transmission

L'administration de ténofovir de la 28^e semaine d'aménorrhée à 2 mois post-partum s'est traduite par 0 enfant infecté dans le groupe ténofovir (n = 147) par rapport à 3 dans le groupe placebo (n = 147). Chaque enfant recevait par ailleurs à la naissance une immunisation passive par injection d'immunoglobulines antihépatite B et une vaccination hépatite B (puis à 1, 2, 4 et 6 mois).

L'équipe scientifique a voulu s'intéresser à la possibilité de renforcer la stratégie actuelle car le risque de transmettre le virus à l'enfant n'est pas nul chez les femmes à haut risque de transmission du fait d'une forte charge virale et de la présence de l'AgHBe, et ce malgré l'injection du vaccin et des immunoglobulines.

L'objectif était double : limiter au maximum le nombre d''enfants infectés et vérifier la bonne tolérance des femmes au traitement. L'OMS en 2015 n'a pas recommandé l'approche associant du ténofovir, à l'inverse de l'American Association for the Sudy of Liver Diseases qui l'a fait pour les femmes positives pour l'AgHBe et ayant une charge virale > 200 000 UI/ml.

Vaccination dans les 4 heures de vie

Pour expliquer le taux très faible de transmission du VHB, l'administration très précoce de la première dose de vaccin est l'hypothèse principale avancée par les auteurs et l'éditorialiste Geoffrey Dusheiko du King's College Hospital de Londres. La première dose était administrée dans les 4 heures après la naissance, et de 1,2 heure en médiane. « Jusqu'à présent, l'idée n'a jamais été de dire qu'une heure c'était important pour l'injection du vaccin, explique le Dr Gonzague Jourdain. Il y a eu des études comparant les enfants vaccinés à J1 et J2, mais pas en termes d'heure. L'étude montre qu'une vaccination bien faite, précoce et avec un bon nombre de doses, 5 dans l'étude, ça marche ».

Pour Gonzague Jourdain, l'étude qui conclut négativement ne se prononce pas pour autant contre le ténofovir. « Il y a de bonnes raisons de penser que ça peut peut-être aider dans certaines circonstances, développe-t-il. L'étude apporte des premières données de tolérance rassurantes ». L'objectif prioritaire reste la vaccination très bien mise en valeur dans l'étude. « Trop de pays d'Afrique et aussi d'Asie ne donnent pas à la naissance la première dose de vaccin, poursuit Gonzague Jourdain. La prévalence de l'hépatite B reste élevée chez ces enfants. Or notre étude montre aussi que les enfants bien vaccinés développent des anticorps protecteurs. Et c'est une protection pour la vie ».