Traumatismes crâniens légers

Quels enfants garder en surveillance et sur quels critères ?

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Publié le 13/09/2018

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trauma cranien enfant
Crédit photo : PHANIE

Cibler la prescription de scanners. À la différence de l’IRM, le scanner est accessible, rapide, mais irradiant. Deux à trois TDMs avant l’âge de 15 ans tripleraient le risque de tumeur cérébrale. La moitié des lésions identifiées sur TDM sont silencieuses (ou responsables tout au plus de céphalées et vomissements prolongés) et ne requièrent aucun traitement spécifique.

« Le pédiatre doit chercher à n’identifier que les seules lésions significatives et prendre ainsi en compte le risque pour l’enfant des radiations ionisantes d’une TDM trop facile » souligne le Dr Patteau. « La prescription d’une TDM du fait d’un seul hématome du scalp chez un nourrisson < 6 mois qui est tonique, gazouille et boit sans vomir, n’est pas justifiée. S’il est vrai que les nourrissons ont davantage de lésions que les enfants > 2ans, cette augmentation est le fait de lésions mineures non neurochirurgicales, l’incidence des lésions significatives restant similaire dans les 2 tranches d’âge. » L’algorithme décisionnel américain du PECARN est recommandé par la SFMU pour la prise en charge du TCL de l’enfant. « Néanmoins s’il permet de réduire de 20 % à 25 % selon l’âge des taux élevés de TDMs de 35 % pratiqués aux USA, il a été démontré que des équipes pédiatriques italiennes, australiennes et néo-zélandaises assurent la détection des LICS avec un taux de TDMs de 7 à 10 % prescrits sur la base de leur seule pertinence clinique. L’application de cet algorithme, dans leur pratique, augmenterait le taux de TDMs ». La clé pour le praticien d’une juste prescription de TDM réside dans la pertinence de son analyse clinique de la gravité potentielle du TC : Reconnaître les terrains à risque (Trouble de l’hémostase, antécédent neurochirurgical, retard de développement), les fractures du crâne à risque (ouverte ou avec enfoncement, fracture de la base) ; Connaître la valeur prédictive de LICS des facteurs cliniques. Un trouble de conscience ou de l’interaction persistant ou un signe focal neurologique imposent une imagerie. En revanche, une perte de connaissance initiale, une amnésie, des vomissements, des céphalées, un mécanisme à haute énergie ou un hématome du scalp ne justifient pas isolément une TDM si l’examen neurologique est normal. Ces symptômes relèvent d’une surveillance hospitalière de quelques heures.

Se donner du temps

La surveillance se justifie par un risque d’œdème lésionnel qui s’installerait en quelques heures, d’expansion progressive d’un hématome intracrânien ou de survenue d’un saignement veineux retardé (jusqu’à la 6e heure). En l’absence de LIC, elle donne le temps de voir disparaître les symptômes transitoires d’une commotion cérébrale (la conscience et l’interaction se normalisent habituellement dans les 3 heures, les vomissements s’amendent dans les 6 heures après collation et antalgiques), d’affirmer que l’examen neurologique est et reste normal notamment pour les moins de 3 mois dont l’évaluation est difficile ou lorsqu’il existe une suspicion de fracture exposant à un risque majoré de saignement. Enfin, elle autorise à prescrire une TDM, sans retard mais au bon moment, en cas de non résolution ou aggravation des symptômes. Trop précoce (avant H6), un scanner normal n’élimine pas un saignement retardé. La sortie n’est possible que sous réserve d’une surveillance adaptée au domicile et d’un accès rapide à l’hôpital (éviter l’avion). Une feuille de consignes listant les symptômes devant faire reconsulter en urgence est remise aux parents. La poursuite de la surveillance au domicile jusqu’à 24 heures se justifie davantage par le risque de majoration d’un œdème lésionnel que par la crainte d’un HED d’expression retardée après un intervalle libre, préoccupation systématique après un TC, en réalité très rare chez l’enfant.

Dr Sophie Parienté