H1N1 : une présentation atypique chez un dialysé

CET HOMME est dialysé pour une insuffisance rénale chronique liée à une glomérulosclérose segmentaire et focale. Quand il est vu, il est en surcharge hydrique car il a manqué trois de ses huit dernière séances de dialyse. Sa TA est à 162/94 mmHg, sa fréquence respiratoire à 20/mn, sa température à 37°5 et sa SaO2 à 95 % sous oxygène.

A l’examen, on retrouve des signes de surcharge hydrique avec crépitants dans les deux poumons. La radiographie thoracique montre des opacités bilatérales et une redistribution vasculaire.

On administre des antibiotiques et on fait une séance de dialyse en urgence, avec perte liquidienne de 6,1 litres. Puis une deuxième séance avec perte supplémentaire de 5,1 l. Mais l’état respiratoire ne s’améliore pas et, à J4, le patient est intubé et ventilé. Bien qu’il soit apyrétique étant donné l’absence d’amélioration clinique, il est isolé sur le plan respiratoire ce même jour et, à J5, on commence l’oseltamivir. La bronchoscopie ne montre pas de lésion endobronchique ou d’hémorragie alvéolaire. Les prélèvements bronchoalvéolaires sont à la PCR positifs pour le virus H1N1. Plus tard, l’évolution est compliquée par une pneumonie nosocomiale à E. coli, nécessitant une trachéotomie. En septembre 209, le patient est extubé et quitte l’hôpital.

Un risque de trnasmission pendant les séances de dialyse.

« On ne sait pas si la présentation clinique et l’évolution de la grippe H1N1 sont les mêmes dans la population des dialysés que dans la population générale, indiquent les Canadiens qui rapportent cette observation dans une lettre au " Lancet ". Les données provenant de ce cas (et d’un autre, non décrit ici) suggèrent que la pésentation chez les patients dialysés peut être différente ; la plupart des cas de grippe H1N1 répondent à la définition d’un syndrome grippal avec fièvre, toux ou mal de gorge - ce qui n’était pas le cas chez deux de nos patients dialysés. La dysfonction immunitaire pourrait provoquer cette présentation atypique chez les dialysés. Malheureusement, le diagnostic de grippe n’a été envisagé que lorsque notre patient n’a pas répondu à la perte hydrique et aux antibiotiques. Les patients hémodialysés sont près les uns des autres pendant leurs séances de dialyse, ce qui accroît le risque de transmission d’infections respiratoires. Heureusement, pour l’instant, on n’a pas connaissance d’autres cas directement liés au cas de ce patient. »

Les recommandations actuelles, poursuivent les auteurs, sont de traiter la grippe H1N1 par oseltamivir ou zanamivir. Étant donné que l’oseltamivir est éliminé par les reins, on recommande une dose de 75 mg trois fois par semaine après les séances d’hémodialyse ; cela bien qu’il a été montré qu’une dose de 30 mg post-dialytique permet d’obtenir une bonne exposition clinique à la forme active du médicament chez les dialysés. Ces résultats-là ont été obtenus chez des patients dialysés avec des dialyseurs à bas flux ; cette dose peut donc être insuffisante avec des dialyseurs à haut flux, étant donné la clairance plus élevée du médicament. « Étant donné que notre centre utilise uniquement des dialyseurs à haut flux, nous avons administré la dose de 75 mg par jour pendant cinq jours », ajoutent les auteurs.

« La grippe A(H1N1) est un important diagnostic différentiel chez les patients dialysés qui sont dyspnéiques ou fébriles. Notre cas souligne l’impact potentiel de la grippe dans cette population vulnérable », concluent les auteurs.

Chris Wiebe et coll. The Lancet du 10 octobre 2009, p. 1300.