Coup de tonnerre, les nouvelles recommandations du Gina 2019 remettent totalement à plat une stratégie vieille de 50 ans, consistant à débuter le traitement de l'asthme par les seuls agonistes β2 à courte durée d'action (B2-CDA) à la demande, au stade de l'asthme léger (Gina 1 : symptômes moins de deux fois par mois et aucun facteur de risque d’exacerbation).
Les experts recommandent désormais de commencer directement par l’association corticoïdes inhalés (CSI)-β2 de longue durée d'action (B2-LDA), à la demande, et ce dès le stade 1. Cette association sera également préférée au stade 2 en traitement d'entretien, et à tous les stades de l'asthme en tant que traitement de secours.
L'objectif est de réduire le risque d’exacerbation grave et de décès, qui peuvent survenir y compris chez les patients dont l’asthme a été qualifié de « léger ». Très appréciés par les patients, les B2-CDA apportent certes un soulagement des symptômes à court terme, mais ils ne protègent pas des exacerbations graves. Pire, leur utilisation régulière accroît ce risque. « Les effets indésirables des B2-CDA peuvent être vus en une à deux semaines : diminution de la bronchoprotection et de la bronchodilatation, augmentation de la réponse allergique et de l’inflammation éosinophilique des voies respiratoires », a expliqué la Pr Helen Redell (Sydney, Australie).
À l'inverse, de nombreuses études ont montré que les CSI à faibles doses sont très efficaces et réduisent les symptômes ainsi que le risque d'hospitalisation et de décès. Ils préviennent les exacerbations graves et améliorent la fonction pulmonaire. Par ailleurs les B2-LDA agissent aussi vite que les B2-CDA, mais plus longtemps. En pratique, les médicaments contenant des CSI seuls sont peu utilisés et moins efficaces que l’association fixe, qui traite la maladie et pas uniquement les symptômes.
Une grande étude a bien mis en évidence le bénéfice d’un traitement par budésonide-formotérol par rapport à un B2-CDA seul, la terbutaline (1). Données étayées encore très récemment par les résultats de l’étude Practical (2).
Pour les enfants, les données probantes manquent encore.
Session « New recommandations and priorities for asthma management » (1) O’Byme et al. NEJM 2018 (2) Hardy et al. Lancet 2019
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