Le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) explique dans un communiqué son souhait que les recommandations sur la prise en charge des patients atteints d’une infection respiratoire basse soient mises à jour « par un groupe pluridisciplinaire tenant compte des données de la recherche en soins primaires ».
Le Conseil scientifique du CNGE souligne les limites de la radiographie thoracique (RT) pour le diagnostic d’une pneumonie aigüe communautaire (PAC) en milieu ambulatoire. Pour le Pr Henri Partouche, membre du conseil scientifique : « Par manque de données en soins primaires, les recommandations s’assoient sur des études réalisées aux urgences et en milieu hospitalier sans prendre en compte les spécificités de la médecine de ville. Or on ne voit pas les mêmes choses. »
Manque de précision diagnostique
Comme le CNGE le rappelle, les recommandations françaises de 2010 indiquent que le diagnostic de PAC repose sur l’association de symptômes généraux et pulmonaires et sur la présence d’une opacité alvéolaire systématisée d’apparition récente à la RT. Il est également conseillé que l’antibiothérapie doit être commencée « dès le diagnostic porté », idéalement dans les 4 heures, en raison de la gravité potentielle des PAC à S. pneumoniae. Aucun signe clinique, radiologique ou biologique n’a de valeur discriminante suffisante pour identifier le micro-organisme responsable.
Pour le conseil scientifique du CNGE, « la nécessité d’une RT pour diagnostiquer une PAC en milieu ambulatoire soulève plusieurs questions ». Le CNGE souligne que « cette imagerie manque de précision diagnostique, en particulier chez les sujets âgés », manquant à la fois de spécificité et de sensibilité. Sont pointées aussi du doigt la variabilité importante interobservateur et les « potentielles difficultés d’accès à la radiographie en soins primaires ».
Un pronostic plutôt qu’un diagnostic
Le CNGE s’appuie sur les résultats d’une étude récente française sur 886 patients ayant une suspicion de PAC inclus par 267 médecins généralistes métropolitains. Le Pr Henri Partouche, premier auteur, commente : « Nous avons mesuré le pronostic à l’aide de plusieurs critères, la durée d’arrêt de travail, le nombre d’hospitalisations, les décès, il n’y a pas eu de différence entre les groupes, qu’il y ait eu RT ou pas. Près de 20 % des patients n’ont pas eu de RT et chez ceux en ayant eu une, l’imagerie était négative dans un tiers des cas ». La grande majorité des patients (95 %, n = 836) ont reçu des antibiotiques dès la consultation initiale.
Pour le Pr Partouche, « il ne s’agit pas de prescrire des antibiotiques à tout va, pas du tout. L’idée, c’est de discuter s’il ne vaut mieux pas juger la prescription d’antibiotiques, non pas sur un diagnostic confirmé, mais sur un pronostic. Pour cela, il existe le score CRB 65, mentionné dans les recommandations françaises et utilisé par les Britanniques selon le NICE ». Le conseil scientifique du CNGE regrette également qu’il n’existe toujours pas de critère déterminant pour identifier le pneumocoque en ville, puisque la recherche d’antigène urinaire n’est pas remboursée faute de spécificité et de sensibilité. Un outil diagnostic performant permettrait « de mieux cibler la prescription d’antibiotiques ».
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