Bien que ces deux dernières années aient été marquées par des essais négatifs, l’espoir persiste de progresser dans le traitement des pneumopathies interstitielles diffuses (PID). C’est ce qu’illustrent plusieurs études présentées au congrès de l’European respiratory society (ERS). Il s’agit des données de phase 2 encourageantes, qui invitent à poursuivre le développement de quatre nouvelles molécules.
S’y ajoutent deux études portant, l’une sur l’intervention diététique dans les fibroses pulmonaires idiopathiques (FPI), l’autre sur le recours plus précoce au méthotrexate dans les sarcoïdoses pulmonaires, qui pourraient venir bousculer les pratiques.
Le buloxibutid, agoniste des récepteurs à l’angiotensine 2 (AT2B)
Dans la FPI, un agoniste des récepteurs à l’angiotensine 2 (AT2B), le buloxibutid, a donné des résultats intéressants. On est dans un essai de phase 2 non randomisé, où l’évolution des patients a été comparée à celle attendue.
Les patients sous buloxibutid ont vu leur fonction pulmonaire se stabiliser quand on attendait un déclin. On a même observé une amélioration de la fonction pulmonaire dans le sous-groupe des patients présentant un aspect radiologique de pneumopathie interstitielle commune (UIP) probable. Les effets secondaires étaient marqués par une alopécie transitoire. Un essai randomisé va donc être prochainement lancé.
Le bexotegrast, inhibiteur des intégrines αvβ1 et αvβ6
Un inhibiteur des intégrines alpha-v-béta-1 et alpha-v-bêta-6 (αvβ, αvβ6), molécules de signal intercellulaire, le bexotegrast, a de son côté fait l’objet de plusieurs présentations. Une première étude de sécurité menée chez plus de 700 patients souffrant de FPI ou de cholangite sclérosante a montré que le produit est très bien toléré.
Une seconde étude d’efficacité, menée sur 10 patients et utilisant une imagerie fonctionnelle originale (PET-scan marquant le collagène-1 nouvellement formé) a fait la preuve du concept dans les FPI.
Cette technique a mis en effet en évidence une réduction de la fibrose, via les dépôts de collagène. L’essai de phase 2B-3 Beacon-IPF, en cours dans les FPI, est donc très attendu.
L’admilparant, anti récepteur de l’acide lysophosphatidique (LPA)
Un anti récepteur-1 de l’acide lysophosphatidique (LPA), l’admilparant, est à l’étude dans un grand essai de phase 2I, Aloft, à la fois dans les FPI et les FP progressives. Mais, au congrès l’ERS, ce sont de nouveaux résultats de l’essai de phase 2 qui étaient présentés.
Ils montrent une réduction importante de tous les biomarqueurs de souffrance épithéliale pulmonaire et des marqueurs de renouvellement de la matrice pulmonaire, soit les marqueurs de fibrose. Ce qui, dans l’attente de l’essai suivant, est ici aussi très encourageant.
La pirfénidone par voie inhalée et évolution au scanner des FP progressives
La pirfénidone, commercialisée depuis 2012 par voie orale en France, est en cours de développement sous forme inhalée.
Un essai de phase 2 a mis en évidence une corrélation entre les modifications au scanner thoracique et l’évolution de la capacité vitale forcée (CVF). C’est encourageant, puisque ce paramètre de moindre aggravation du scanner thoracique conforte les résultats de l’essai de phase 2 précédemment montrés sur la CVF. Un essai de phase 2b randomisé, Mist, démarre d’ailleurs prochainement en France dans la FP progressive.
Prise en charge nutritionnelle dans les FPI
Un essai pilote randomisé anglais a exploré l’effet d’une prise en charge nutritionnelle active impliquant un diététicien chez 40 patients souffrant de FPI et présentant un IMC inférieur à 20 kg/m² ou ayant perdu plus de 5 kg les six derniers mois, versus une prise en charge standard consistant en la délivrance de conseils assortis d’une brochure.
Après 12 semaines, les sujets pris en charge activement avaient en moyenne pris 140 g/mois, quand ceux du groupe contrôle avaient perdu en moyenne 330 g/mois. Soit un différentiel de 470 g/mois, quasiment un demi-kilo par mois ! Ce bénéfice est retrouvé même après ajustement sur l’âge, le sexe, le tabagisme, les comorbidités et l’IMC initial.
En pratique clinique cette étude montre clairement que, si l’on s’en donne les moyens, on peut infléchir la courbe de dénutrition, et même faire reprendre du poids aux patients, y compris sous traitement antifibrosant.
Si l’on s’en donne les moyens, on peut faire reprendre du poids aux patients, y compris sous traitement antifibrosant
Corticoïde plus méthotrexate en première ligne dans les sarcoïdoses pulmonaires
On peut réduire la dose de corticoïde dans la prise en charge des sarcoïdoses pulmonaires en leur associant du méthotrexate. C’est ce qu’est venue montrer l’étude randomisée Predmeth, menée dans les sarcoïdoses pulmonaires de stade 2-3. Cet essai comparait le traitement initial classique débuté à 40 mg/j de corticothérapie puis réduit à 10 mg/j au 3e mois, versus une corticothérapie initiée à 15 mg/j mais en association avec 15-25 mg/semaine de méthotrexate (titration selon la tolérance) puis 10 mg/j de corticothérapie, associée toujours au méthotrexate.
À 6 mois, l’étude met en évidence la non-infériorité du schéma basse dose de corticoïde/méthotrexate. « Des résultats qui pourraient changer les pratiques, même si aujourd’hui on a déjà tendance à réduire à 20 mg/j la corticothérapie initiale », note le Pr Cottin.
Le nérandomilast, un nouvel antifibrosant arrive
Enfin, un communiqué de presse publié juste après le congrès a révélé que l’essai Fibroneer-IPF a atteint son objectif principal. Le nérandomilast, un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 4B, pris chez la majorité des patients en plus du traitement antifibrosant habituel, ralentit le déclin de la capacité vitale forcée chez les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique.
Plus de 10 ans après les essais Inpulsis et Ascend, avec le nintédanib et la pirfénidone, respectivement, c’est la première fois qu’un nouvel essai de phase 3 se révèle positif dans la fibrose pulmonaire idiopathique. Même si le détail des résultats de cet essai n’est pas encore disponible, l’essai Fibroneer-IPF suscite beaucoup d’espoirs sur le nérandomilast, nouvel antifibrosant.
D’après un entretien avec le Pr Vincent Cottin (CHU de Lyon)
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