Un traitement court de la tuberculose

Le mois dernier, le Center for disease control (CDC) américain a rendu un avis favorable au traitement des infections à Bacille de Koch (BK) sensible par une quadrithérapie haute dose associant rifapentine (RPT), moxifloxacine (MOX), isoniazide (INH) et pyrazinamide (PZA), pendant 8 semaines, suivies d’une classique trithérapie RPT/MOX/INH les 9 semaines suivantes (1). Soit un traitement court de 4 mois au total. Pour le moment, il ne s’agit que d’un avis intermédiaire du CDC. Mais la Food and drug administration (FDA), l’autorité du médicament aux États-Unis, et l’Organisation mondiale de la santé (OMS), pourraient le valider d’ici peu.

Les patients concernés

Pour rappel, le schéma actuellement recommandé dans cette situation est fondé sur plus de 6 mois de traitement antibiotique.

Mais, en 2021, un essai clinique sponsorisé par le CDC, mené sous la supervision du National Health Institute (NIH), l’étude 31/A5349, a montré qu’un traitement plus court pouvait faire aussi bien (2). Cet essai international de non-infériorité de phase 3 ouvert, mené sur plus de 2 500 sujets dans 13 pays (34 sites) comparait un schéma court sur 4 mois utilisant de hautes doses de RPT et de MOX en quadrithérapie avec INH et PZ, au traitement standard sur 6 mois. Ces deux modalités se sont montrées aussi efficaces, en termes d’éradication du BK (2).

Le CDC a passé en revue les caractéristiques pharmacocinétiques, pharmacologiques et cliniques de ces molécules et de leur association ainsi que l’ensemble de celles des antibiotiques et schémas actuellement recommandés. Pour le CDC, l’ensemble, cohérent, de ces données, est aujourd’hui assez solide pour recommander cette nouvelle modalité de traitement « court » chez les patients âgés de plus de 12 ans, souffrant d’une infection tuberculeuse à BK sensible, sous réserve de peser plus de 40 kg, n’être pas enceinte ni allaitante, de ne pas souffrir d’infection à BK extrapulmonaire et ne pas avoir d’antécédents d’allongement du QT. Enfin, en cas d’infection VIH, seules les personnes ayant plus de 100 CD4+/ml et/ou prêtes à initier un traitement antirétroviral par efavirenz, sont éligibles à cette nouvelle modalité de traitement, en alternative au schéma traditionnel.

Bien entendu, un suivi clinicobiologique est indispensable tout au long du traitement ainsi qu’un suivi de la sensibilité du BK incriminé (culture des crachats, isolement, antibiogrammes). Cela, de manière à switcher au plus tôt sur un autre traitement antibiotique en cas de résistance. On testera, en particulier, systématiquement la sensibilité à 2 mois auprès d’un laboratoire de référence.

Le CDC précise que le traitement ne peut être considéré comme terminé qu’après administration d’un total de 119 doses, dans les 70 jours après initiation. L’agence précise bien que les cliniciens doivent se pencher soigneusement sur l’histoire clinique de l’infection, les traitements, les déterminants sociaux de santé et les facteurs de risque de développer un effet secondaire avant de faire le choix de traiter leur patient avec cette nouvelle alternative.

(1) W Carr Wet et al. Interim guidance: 4-month rifapentine-moxifloxacin regimen for the treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis-United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep2022. doi:10.7326/M21-4784

(2) SE Dorman et al.; AIDS Clinical Trials Group; Tuberculosis Trials Consortium. Four-month rifapentine regimens with or without moxifloxacin for tuberculosis. NEJM 2021;384:1705-18