Vers une stratégie à la carte

La ventilation mécanique est une stratégie thérapeutique à double tranchant. Elle permet de sauver des vies en suppléant à la fonction respiratoire chez des patients en détresse respiratoire aiguë (SDRA) ou sous sédation. Mais elle s’accompagne aussi d’une morbimortalité propre en raison de ses effets délétères inhérents à l’agression au niveau pulmonaire. Cette dernière se traduit notamment par une réaction inflammatoire locale et systémique, partie prenante de la défaillance multiviscérale.

Les premiers travaux de recherche sur l’optimisation de la ventilation mécanique ont porté sur les patients les plus graves, présentant un SDRA. Les études menées depuis le début des années 2000 ont confirmé dans ce contexte les bénéfices d’une ventilation protectrice, qui peut réduire la morbimortalité associée à la ventilation mécanique.

Cette ventilation protectrice se fonde tout d’abord sur une réduction du volume courant, qui doit être de 6 à 8 ml/kg de poids théorique idéal et non pas de poids réel. Elle fait également appel à une pression expiratoire positive (PEP) afin d’éviter le collapsus alvéolaire et parfois à des manœuvres de recrutement alvéolaire qui permettent de ré-ouvrir un poumon qui s’était fermé du fait de la pathologie initiale ou de la ventilation mécanique.

Les évolutions récentes vont vers l’extension de ce concept de ventilation protectrice chez les patients à poumons sains. « Nous disposons aujourd’hui de nombreux arguments physiologiques et issus d’études cliniques soulignant la réduction des complications et de la mortalité induites par la ventilation chez les patients à poumons sains, à l’instar de ce qui a été montré au bloc opératoire, note le Pr Jean-Michel Constantin. L’évolution devrait se faire vers une ventilation protectrice à la carte, adaptée à chaque patient en SDRA ou à poumons sains. L’industrie soutient ce processus en mettant à notre disposition des outils de monitorage ventilatoire au lit du patient ».

Une autre avancée réside dans la réhabilitation précoce, rendue possible grâce aux progrès de la ventilation mécanique et notamment le recours aux modes partiels (ventilation spontanée avec aides respiratoires notamment). Quand le ventilateur s’adapte aux patients, on n’a plus besoin de les sédater.

« Ces progrès ne doivent pas nous faire oublier que le mieux est de se passer de la ventilation mécanique, ce qui doit inciter à sevrer les patients le plus tôt possible, quitte à utiliser un support partiel comme l’oxygénothérapie nasale à haut débit », conclut le Pr Constantin.

Dr Isabelle Hoppenot

D’après un entretien avec le Pr Jean-Michel Constantin, CHU Clermont-Ferrand