Autrefois appelés neuroleptiques du fait de leurs effets indésirables neurologiques, tous les antipsychotiques ont en commun leur action antagoniste des récepteurs dopaminergiques D2, qui expliquerait leur action antidélirante. Les antipsychotiques dits conventionnels ou de « première génération », les neuroleptiques, peuvent induire des effets extrapyramidaux (type parkinsonien : hypertonie musculaire dite plastique, tremblements de repos et akinésie), ce qui n’est pas le cas des antipsychotiques atypiques (APA) ou « de deuxième génération », mieux tolérés et plus efficaces sur la symptomatologie négative (déficit cognitif).
Sept APA sont disponibles en France : la clozapine, la rispéridone, la quétiapine, l’aripiprazole, l’olanzapine, l’amisulpride et la palipéridone. L’utilisation d’antipsychotiques de première génération comme la lévomépromazine, la loxapine, la cyamémazine ou le tiapride reste néanmoins fréquente, en association aux APA pour obtenir une action sédative en cas d’agitation ou d’agressivité.
Les questions à se poser
Y a-t-il des facteurs de risque de syndrome métabolique ? Surpoids, absence d’activité physique, diabète avéré, anomalies du métabolisme lipidique, HTA. Il existe en effet un lien entre l’utilisation des APA et la survenue de complications métaboliques (intolérance à l’insuline, dyslipidémie, prise de poids, HTA). La clozapine et l’olanzapine sont les APA associés au plus fort risque de perturbation du métabolisme lipidique.
Existe-t-il des contre-indications cardiovasculaires ? Certains antipsychotiques peuvent allonger l’intervalle QT exposant au risque rare de torsades de pointe. Il est donc recommandé de faire un ECG avant la prescription et de calculer un intervalle QT corrigé tenant compte de la fréquence cardiaque (QTc).
Existe-t-il des antécédents d’épilepsie ? La plupart des antipsychotiques sont associés à une baisse du seuil épileptogène ; ce risque est généralement dose-dépendant. Parmi les APA, c’est la clozapine qui a le risque épileptique le plus élevé.
Existe-t-il un désir de grossesse ? Il n’existe pas de contre-indication formelle, mais la prudence nécessite de traiter à la dose minimale efficace, avec un seul psychotrope en cas d’impossibilité clinique d’opérer une fenêtre thérapeutique.
Ce qu’il faut faire
- Surveiller le poids, la pression artérielle, la glycémie. Inciter à la pratique d’une activité physique quotidienne. Changer le traitement si la prise de poids apparaît incontrôlable.
- En cas de ralentissement, de sédation excessive : envisager une meilleure répartition des médicaments avec une prise des plus sédatifs au coucher, voire une prise unique le soir. Éventuellement, réduire la posologie.
- Surveiller l’hémogramme toutes les semaines durant les 18 premières semaines de traitement, puis tous les mois avec la clozapine (réservée aux schizophrénies résistantes) du fait du risque d’agranulocytose.
- Prévenir ou corriger les effets secondaires liés aux effets anticholinergiques susceptibles de compromettre l’observance : sécheresse de la bouche, constipation, troubles visuels. Proposer des correcteurs, voire changer de molécule.
- Surveiller l’apparition d’effets secondaires plus rares : hépatite toxique, risque de photosensibilisation cutanée, de coup de chaleur ou de dépôts pigmentaires cristalliniens, cornéens ou rétiniens, baisse de la libido, aménorrhée/galactorrhée.
- Repérer les dyskinésies aiguës : elles se caractérisent par la survenue brutale de contractions involontaires des muscles des extrémités, du visage, du cou, de l'abdomen, du bassin ou du larynx. Cet effet indésirable peu fréquent peut survenir dans les heures ou les jours qui suivent l’instauration d’un traitement antipsychotique, notamment de première génération. L'akathisie en particulier est un symptôme extrapyramidal qui se manifeste par la sensation d’impatiences avec impossibilité de s'asseoir ou de rester en position assise, ou par un besoin irrépressible de mouvement des jambes (tasikinésie). Cet effet indésirable peut être amélioré temporairement par la prise d’une benzodiazépine ou d’un bêtabloquant et conduit soit à une diminution de la posologie de l’antipsychotique, soit à son arrêt au profit d’un autre traitement.
- Surveiller l’absence de dyskinésies tardives : heureusement rares avec les APA, elles désignent des mouvements anormaux et involontaires de la langue, de la mâchoire (dit « rabbit syndrome »), du tronc et/ou des membres qui peuvent survenir au cours d’un traitement prolongé par antipsychotique ou même après son arrêt. La clozapine est la molécule qui est la moins pourvoyeuse de dyskinésies tardives.
- Arrêter le traitement en cas de fièvre ou de coup de chaleur pour prévenir un syndrome malin des neuroleptiques. Cette complication très rare et potentiellement létale est marquée par de la fièvre, une rigidité musculaire, un syndrome confusionnel, une dysautonomie. Le traitement implique l'arrêt des médicaments antipsychotiques et une prise en charge en unité de soins intensifs.
Ce qu’il faut retenir
Si leur prescription tient compte du rapport bénéfice/risque, les antipsychotiques de deuxième génération sont mieux tolérés que ceux de première génération.
La principale complication des APA est le syndrome métabolique.
Les principales complications des antipsychotiques de première génération sont les effets extrapyramidaux et les troubles cognitifs.
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