Une démarche thérapeutique très encadrée

Plusieurs textes ont été publiés concernant l’encadrement des mesures de contention et d’isolement : article 72 de la loi du 26 janvier 2016 (1) ; instructions de la DGOS (2), et recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de santé (3).

L’article 72 introduit un caractère juridique aux mesures qui sont réalisées en dernier recours pour une durée limitée, sur décision d’un psychiatre, afin de prévenir une violence imminente sous-tendue par des troubles mentaux. Celles-ci font l'objet d'une surveillance stricte. Un registre est tenu dans chaque établissement de santé autorisé en psychiatrie, en mentionnant pour chaque mesure : sa date et son heure, sa durée, le nom du psychiatre et des professionnels qui l’ont surveillée. Cela est analysé, pour chaque établissement, dans un rapport annuel, qui précise la politique définie pour limiter ces recours.

L’instruction de la DGOS précise les modalités de mise en œuvre du registre, et l’utilisation des données au niveau régional et national pour le suivi des pratiques.

Un espace dédié

Les recommandations de la HAS définissent les modalités pratiques : les mesures s’inscrivent dans une démarche thérapeutique, après échec des mesures alternatives et dans un espace dédié. Seuls les patients faisant l’objet de soins sans consentement peuvent être isolés, et après prise en compte de leur état somatique. À l’initiation, il est recommandé que l’indication soit limitée à 12 heures pour l’isolement et 6 heures pour la contention. Une fiche particulière de prescription du suivi est établie dans le dossier. Si l’état le nécessite, la décision et la fiche de prescription sont renouvelées dans les 12 heures pour l’isolement et 6 heures pour la contention, puis toutes les 24 heures. À la fin de toute mesure, une reprise des conditions qui y ont conduit et une réflexion sont menées avec le patient et en équipe.

Une jurisprudence émergente

Le juge des libertés se saisit progressivement des situations d’isolement et de contention lors de contrôles des soins sans consentement. Les établissements doivent ainsi être particulièrement rigoureux dans la tenue du registre, et la transmission des éléments au juge. Cependant, il existe en droit des textes dits de « droit dur », pour garantir le principe de légalité, complétés de nouvelles catégories, dites de « droit souple », comme les recommandations de bonne pratique et les instructions ministérielles, venant remettre en cause la conception traditionnelle du droit. C’est la jurisprudence qui progressivement se charge de faire émerger des critères pertinents et prévisibles permettant de classifier les différents textes. Le médecin est ainsi conduit à s’appuyer dans son exercice sur les données de la science, tout en pouvant s’en écarter si la situation clinique le justifie, mais il doit le motiver (4).

Centre hospitalier Sainte-Anne (Paris)