L’affaire du Vioxx (rofécoxib) et son retrait brutal du marché (1) avait, il y a plus de 10 ans, attiré l’attention sur le risque cardiovasculaire des coxibs, inhibiteurs sélectifs de l’isoenzyme COX-2 de la cyclooxygénase. Puis il a été confirmé que le rofécoxib était associé à une augmentation du risque d'infarctus du myocarde (2). Par la suite, le célécoxib a aussi été suspecté, mais pour des doses supérieures à la posologie maximale recommandée de 400 mg/jour (3). Et le doute persistait quant aux anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS) non sélectif de COX-2.
L’essai PRECISION (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen or Naproxen) a été demandé par la Food and Drug Administration (FDA) pour évaluer les effets cardiovasculaires, gastro-intestinaux, rénaux et autres avec le célécoxib par rapport à deux AINS non sélectifs, ibuprofène et naproxène. Les données viennent d’en être publiées dans le New England Journal of Medicine (4). Le critère principal d’évaluation était composite : décès d’origine cardiovasculaire (y compris par hémorragie), infarctus du myocarde non fatal ou AVC non fatal.
Pas de différence significative
Dans cet essai, près de 25 000 patients ont été traités par célécoxib (dose moyenne 209 ± 37 mg), naproxène (852 ± 103 mg) ou ibuprofène (2 045 ± 246 mg) pendant 20,3 ± 16,0 mois avec une période de suivi moyenne de 34,1 ± 13,4 mois. Ces patients étaient atteints d’arthrose ou de polyarthrite et avaient un risque cardiovasculaire augmenté. Le critère principal a été observé chez 2,3 % du groupe célécoxib, 2,5 % du groupe naproxène et 2,7 % du groupe ibuprofène, sans différence significative intergroupes. Le risque d'événements gastro-intestinaux était significativement plus faible avec le célécoxib qu'avec le naproxène ou l'ibuprofène. Le risque d'événements rénaux était significativement plus faible avec le célécoxib qu'avec l'ibuprofène mais pas différent de celui du naproxène.
Prudence !
La conclusion optimiste selon laquelle le risque cardiovasculaire lié au célécoxib n’est pas supérieur à celui des 2 autres AINS peut être aisément inversée : il y a autant de risque avec tous les AINS… Il est important de noter que la dose moyenne de célécoxib observée chez ces patients était relativement faible (de l’ordre de 200 mg/jour). De plus, le nombre de patients sortis prématurément de l’essai affaiblit les conclusions, du moins pour une utilisation à long terme, qui doit être évitée dans toute la mesure du possible. Enfin, un essai institutionnel (plutôt que financé par l’industriel produisant le célécoxib) aurait été le bienvenu dans ce domaine sensible où les déconvenues passées doivent nous rendre prudents.
Hôpital Lariboisière, Paris
(1) Food and Drug Administration. FDA public health advisory: safety of Vioxx. September 30, 2004 (http://www.fda.gov/Drugs/ DrugSafety/ PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm106274.htm)
(2) Antman EM et al. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2007;115:1634-42
(3) McGettigan P et al. Cardiovascular risk with non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review of population-based controlled observational studies. PLoS Med 2011; 8(9):e1001098
(4) Nissen SE et al. Cardiovascular safety of celecoxib, naproxen, or ibuprofen for arthritis. N Engl J Med 2016;375:2519-29
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