Certains déremboursements ne sont pas acceptables

En octobre 2013, face à l’augmentation au cours des dernières années du nombre de prescriptions de dosages de 25-hydroxy vitamine D (25OHD), la Haute Autorité de santé (HAS) a publié un rapport accompagné d’un communiqué de presse intitulé « La HAS ne reconnaît pas d’utilité au dosage de vitamine D en routine ».

Et le 30 janvier 2014 l’UNCAM (Union nationale des caisses d’assurance-maladie) a décidé de réserver la prise en charge de ce dosage aux seules indications reconnues par la HAS : diagnostic de rachitisme et d’ostéomalacie, respect des RCP des médicaments préconisant cet acte, personnes âgées faisant des chutes répétées, suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après transplantation, traitement chirurgical de l’obésité chez l’adulte.

Nous sommes tous convaincus que trop de dosages de 25OHD sont prescrits pour des raisons non validées, mais nous considérons que les conditions de remboursement retenues par l’UNCAM ignorent des indications pour lesquelles ce dosage présente une utilité incontestable (voir tableau 1).

Il est ainsi utile et légitime dans toute situation de fragilité osseuse comme le recommandent de nombreuses sociétés savantes et groupes d’experts. La recommandation de la HAS d’un dosage de 25OHD après chirurgie bariatrique devrait être appliquée à toute autre situation de malabsorption intestinale dont les complications osseuses sont bien documentées. La HAS ne peut méconnaître l’existence de recommandations internationales mais aussi françaises pour la prise en charge de la déminéralisation osseuse dans la mucoviscidose dans lesquelles le dosage de 25OHD est clairement indiqué.

De même, il est cliniquement cohérent d’étendre l’indication dosage de la 25OHD au cours du suivi de l’adulte transplanté rénal à tous les patients insuffisants rénaux chroniques (DFG‹45 ml/mn/1,73 m²) ainsi qu’à tous ceux traités par dialyse chronique. Ne pas le faire serait en contradiction avec les recommandations internationales KDIGO [14] mais aussi avec le « Guide du parcours de soins : maladie rénale chronique de l’adulte » publié par la HAS en février 2012. Enfin, il ne nous paraît pas concevable de ne plus disposer de la possibilité d’obtenir facilement un dosage de 25OHD dans le cadre d’un bilan phospho-calcique avec dosage de la parathormone (PTH). En effet, comment peut-on, sans connaître la concentration de 25OHD, interpréter une élévation de la concentration sérique de PTH chez un patient normocalcémique ou une PTH basse chez un patient hypercalcémique ? Comment explorer une hypocalcémie, une hypo- ou une hypercalciurie, sans information sur le statut vitaminique D ?

Plutôt que de dérembourser quasiment totalement, sous prétexte qu’il a été prescrit de manière très excessive, un acte biologique important pour la bonne prise en charge de certains patients, il serait plus approprié que différentes sociétés savantes puissent collaborer avec la HAS pour mieux informer la communauté médicale sur les bonnes indications de ce dosage dans le respect des recommandations nationales et internationales de pratique clinique.

En conclusion, nous pensons que le déremboursement du dosage de la 25OHD dans des indications pour lesquelles les données scientifiques montrent son importance pour une bonne prise en charge des malades n’est pas acceptable. Nous proposons d’élargir et surtout de rendre cohérentes les indications proposées par la HAS pour ce dosage. (voir tableau 1). Nous insistons également sur l’importance d’une information de qualité sur ce sujet auprès de la communauté médicale. Enfin, la lecture rapide des documents de la HAS risque fortement d’induire une réticence globale vis-à-vis de la supplémentation en vitamine D (sans dosage préalable), ce qui serait hautement dommageable pour la population en particulier pédiatrique et gériatrique.