La sévérité, facteur clé

CERTAINES FRACTURES ostéoporotiques sont à considérer comme sévères du fait de leurs conséquences néfastes sur la mortalité des malades dans les années suivant leur survenue : fractures de l’extrémité supérieure du fémur, de vertèbre, du bassin, du fémur distal, du tibia proximal, de l’extrémité supérieure de l’humérus ou de 3 côtes simultanées. L’impact majeur de ces fractures ostéoporotiques sur la morbi-mortalité implique une prise en charge au long cours quelle que soit la valeur de la densité minérale osseuse et l’âge des patientes. Pourtant, malgré des arguments épidémiologiques stables dans le temps et incontestés, seule une minorité de femmes ménopausées bénéficient d’un dépistage de l’ostéoporose.

Une décision logique.

Face à une fragilité osseuse primitive, d’origine ostéoporotique (non tumorale, non métabolique), plusieurs situations peuvent se présenter : soit ce diagnostic a été fait à l’occasion d’une fracture sévère non traumatique, soit la mesure de la densité osseuse est franchement pathologique (DMO avec T score inférieur à – 3 aux sites vertébral et tumoral) et, dans les deux cas, il faut traiter ; soit le T score est supérieur à – 3 et/ou il existe un antécédent de fracture non sévère et l’outil FRAX sera utilisé pour décider de la nécessité d’un traitement dans ces situations intermédiaires.

Choix du traitement.

L’existence de fractures vertébrales doit conduire à proposer soit un bisphosphonate (risédronate 35 mg par semaine ou alendronate 75 mg deux jours de suite une fois par mois ou alendronate 70 mg par semaine ou zolédronate 5 mg en perfusion intraveineuse une fois par an ), soit du raloxifène ( 60 mg/jour), soit du ranélate de strontium ( 2 g/ j), soit du tériparatide (20 µg par jour en injection sous-cutanée lorsqu’il existe moins deux tassements vertébraux). En cas de fracture sévère non vertébrale, l’un ou l’autre de ces traitements peut également être prescrit bien que seul le zolédronate ait fait la preuve de son efficacité après une fracture de l’extrémité supérieure du fémur ; le raloxifène n’a en revanche pas d’intérêt dans ces autres fractures sévères non vertébrales. En dehors de ces localisations fracturaires, le choix du médicament dépend des effets extra-osseux bénéfiques ou indésirables, du rythme d’administration, des conditions de prise du fait de leur impact sur l’observance au long cours, garant d’efficacité et des conditions de remboursement. Ce choix doit donc être discuté avec la patiente et une séquence thérapeutique de cinq ans entreprise avec surveillance régulière de la compliance. Cette réévaluation périodique permet de remotiver les patientes et de repérer d’éventuels effets secondaires. La poursuite du même traitement au delà de cinq ans ou le changement pour un autre dépend du risque initial et des résultats de la réévaluation. Si le traitement a été instauré après une fracture sévère et que la DMO au col fémoral montre un T score supérieur à - 2,5 à l’issue du traitement, celui-ci peut être arrêté. Idem en l’absence de fracture au cours du traitement, d’apparition d’un nouveau facteur de risque ou de diminution de la DMO à l’issue de la séquence. Une nouvelle évaluation doit alors être envisagée au bout de dix-huit mois d’arrêt environ.