Le canakinumab, un traitement prometteur

Les maladies auto-inflammatoires sont dues à des anomalies de l’immunité innée. Elles comportent un ensemble assez large de maladies rares ayant en commun la survenue d’épisodes fébriles récidivants sans cause infectieuse et l’existence de mutations sur des gènes impliqués dans la défense immunitaire innée. Ces mutations déclenchent une activation inappropriée des voies inflammatoires aboutissant à une production excessive de médiateurs cytokiniques, notamment l’interleukine 1β, responsables des manifestations inflammatoires aiguës et de la fièvre. Un Centre de référence national des maladies auto-inflammatoires et de l’amylose inflammatoire (CEREMAIA) est coordonné par Isabelle Koné-Paut à Bicêtre (1).

Une étude de phase III (Canakinumab Pivotal Umbrella Study in Three Hereditary Periodic Fevers ou CLUSTER) a été menée pour évaluer l'efficacité et la tolérance du canakinumab, un anticorps monoclonal anti-interleukine 1β, dans 3 cohortes menées en parallèles de patients atteints de fièvre méditerranéenne familiale (FMF) résistante à la colchicine génétiquement confirmée (n = 63), de déficience en mévalonate kinase (n = 72) et de syndrome périodique associé au récepteur du TNF ou TRAPS (n = 46) [2]. Les patients ont été traités au moment d'une poussée par 150 mg de canakinumab sous-cutané ou un placebo toutes les 4 semaines. Une procédure très stricte a été mise en place pour éviter de laisser évoluer trop longtemps une poussée (en particulier pour les patients sous placebo) tout en maintenant la rigueur méthodologique du suivi pour l’interprétation des données.

Des taux de réponses encourageants

Une réponse complète (résolution et absence de poussée), évaluée après 16 semaines, a été observée chez 61 % contre 6 % des patients atteints de FMF (P < 0,001), 35 % contre 6 % de ceux ayant un déficit en mévalonate kinase (P = 0,003) et 45 % contre 8 % des patients avec TRAPS (P = 0,006). Pour les patients ayant eu une augmentation de dose à 300 mg, les taux de réponse sont respectivement de 71, 57 et 73 %.

Après la semaine 16, des injections espacées toutes les 8 semaines ont permis de maintenir le contrôle de la maladie chez 46 % des patients atteints de FMF, 23 % pour la déficience en mévalonate kinase et 53 % pour le TRAPS.

Les effets indésirables les plus fréquents étaient les infections dont certaines graves.

Le canakinumab apparaît donc comme un traitement très prometteur dans la prise en charge de ces maladies auto-inflammatoires rares, d’évolution souvent sévère. Le recul de cette étude ne permet bien sûr pas d’avoir d’évaluation de ce médicament sur le risque d’amylose mais il est intéressant de constater que le taux sérique de la protéine amyloïde SAA a diminué dans les 3 cohortes sous l’effet du traitement, ce qui laisse présager un effet clinique intéressant. Cette étude, tout récemment publiée, est à l’origine d’une extension de l’indication d’utilisation du canakinumab (Ilaris) dans ces maladies auto-inflammatoires.

(1) http://maladiesrares-paris-sud.aphp.fr/les-centres-de-reference/maladie…
(2) De Benedetti F, Gattorno M, Anton J et al. Canakinumab for the treatment of autoinflammatory recurrent fever syndromes. N Engl J Med 2018;378(20):1908-19.