Le VFA modifie la décision thérapeutique

Un entretien avec le Pr Patrice Fardellone, Amiens.

COMME le soulignent parfaitement les dernières recommandations du GRIO (1), les fractures vertébrales sont des fractures considérées comme sévères, à l’instar de toutes les fractures ayant fait la preuve de leur impact négatif sur l’espérance de vie. Ces fractures sont très fréquentes, le nombre de nouveaux cas annuels étant estimé à 750 000 aux États-Unis, et donc par extrapolation à quelque 120 000 en France. Elles sont grevées d’une mortalité proportionnelle au nombre de fractures vertébrales et d’une morbidité fonctionnelle importante : douleurs, réduction de la taille, cyphose et troubles découlant de la réduction des espaces thoraciques et abdominaux tels que la constipation ou le reflux gastro-œsophagien. Avec pour conséquence un impact sur la qualité de vie dans toutes ses dimensions, psychologique, sociale et professionnelle le cas échéant. Il est donc essentiel d’identifier les fractures vertébrales, qui sont encore souvent méconnues en raison de leur pauvreté symptomatique.

Dans ce contexte, la recherche d’une fracture vertébrale par VFA (Vertebral fracture assessment) prend tout son intérêt. L’analyse morphologique vertébrale par VFA est réalisée par les appareils d’absorpiométrie biphotonique en même temps que la mesure de la densité minérale osseuse. La technique, dont l’accessibilité est celle de la densitométrie osseuse, est peu onéreuse, peu irradiante, et de bonne reproductibilité entre opérateurs. Contrairement à la radiologie, les images obtenues ne connaissent pas de problèmes d’agrandissement ou de distorsion car le faisceau de rayons X est parallèle aux plateaux vertébraux. « Le VFA est de bonne sensibilité et surtout de très bonne spécificité : en l’absence de déformation, il est inutile de faire une radiographie standard », précise le Pr Patrice Fardellone.

Une étude menée au sein du GRIO a permis d’évaluer l’impact du VFA sur la prise de décision par les praticiens. Cinq cas cliniques (parmi 117) ont été soumis à chacun des 29 rhumatologues pratiquant la densitométrie osseuse ayant participé à cette étude. Le nombre de radiologies prescrites a été mesuré selon que le praticien se basait sur le T-score seul ou avec le VFA. Ce dernier a permis de modifier dans un tiers des cas la prescription de radiographie du rachis, le plus souvent en évitant la réalisation de telles radiographies, ce qui s’est traduit par une économie de moyens de 20 % environ. « Cet argument est mis en avant dans la démarche de demande de remboursement du VFA par le GRIO, demande pour laquelle nous attendons la réponse », expose le Pr Fardellone.

Les recommandations précisent les indications du VFA : femmes (ou hommes) ayant des douleurs rachidiennes ou un des critères suivants (âge ≥ 70 ans, perte de taille de plus de 4 cm par rapport à la taille à l’âge de 20 ans ou de plus de 2 cm par rapport à la consultation précédente, antécédent de fracture vertébrale, ostéoporose secondaire à une maladie chronique).

« Le recours, à bon escient, du VFA permettra de mieux identifier les fractures vertébrales et de ce fait de changer la stratégie thérapeutique dans un certain nombre de cas », indique le Pr Fardellone avant de rappeler que la stratégie thérapeutique a été simplifiée dans les dernières recommandations. Un traitement est indiqué en cas de fracture sévère (extrémité supérieure du fémur, extrémité supérieure de l’humérus, fémur distal, tibia proximal, plus de 3 côtes adjacentes, bassin, et fracture vertébrale) et en cas de T-score ≤ -3. Dans les autres cas, le FRAX doit être calculé.

« Nous avançons donc vers un concept de densitométrie osseuse multifonction, qui permet de mesurer la densité minérale osseuse, de réaliser le VFA, d’évaluer la masse grasse et la masse maigre ou encore la microarchitecture osseuse avec l’index TBS (trabecular bone score) », conclut le Pr Fardellone.

Hôpital Nord, Amiens.

(1) Actualisation 2012 des recommandations françaises du traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique. Joint Bone Spine (doi 10 1016/ j jbspin 2012 02 014).