Les lombalgies

Avoir mal au dos n’est pas forcément grave. Dans l’immense majorité des cas, le patient ne présente aucune lésion sous-jacente telles que fracture, déchirure musculaire, hernie discale. Il s’agit de la lombalgie commune. La physiopathologie de la lombalgie commune est bien connue : exacerbation des récepteurs à la douleur situés au niveau des muscles, des ligaments, des articulations de la colonne vertébrale. Il est important de différencier lombalgie commune et symptomatique. Celle-ci concerne, en effet, qu'un faible pourcentage de patients et est le symptôme d’une maladie (infection, tumeur, scoliose, etc.).

Les questions à se poser

1. S’agit-il de douleurs survenues récemment ou est-on dans un contexte de douleurs chroniques installées depuis 3 mois ou plus ?

2. Le patient présente-t-il des signes d’alerte (drapeaux rouges) qui feraient penser non à une lombalgie commune mais à une lombalgie ?

Drapeaux rouges : Âge d’apparition inférieur à 20 ans ou supérieur à 55 ans ; ► traumatisme important récent ; ► douleur de type non mécanique d’aggravation progressive, présente au repos et en particulier durant la nuit ; ► douleur thoracique ; ► antécédent de cancer ; ► usage prolongé de corticoïdes ; ► usage de drogue intraveineuse, immunodépression ; ► altération de l’état général ; ► perte de poids inexpliquée ; ► troubles neurologiques étendus (déficit du contrôle des sphincters vésicaux ou anaux, atteinte motrice des membres inférieurs, troubles sensitifs du périnée) ; ► déformation structurale importante de la colonne vertébrale ; ► fièvre.

3. Y a-t-il des facteurs psychosociaux qui pourraient favoriser le passage à la chronicité ? Difficultés personnelles ou professionnelles, surmenage, harcèlement.

Ce qu'il faut faire

1. Examiner le patient dans sa globalité

Identifier les signes d’alerte qui évoqueraient une lombalgie symptomatique (drapeaux rouges). Rechercher des facteurs psychosociaux pouvant favoriser le passage à la chronicité.

2. En cas de lombalgie commune

Rassurer le patient sur le caractère « commun » de cette lombalgie et son bon pronostic. Prescrire un traitement symptomatique avec selon l’intensité de la douleur, des antalgiques de palier 1 et 2, des anti-inflammatoires ou des décontracturants musculaires. Le traitement est prescrit pour quelques jours seulement afin de « débloquer la situation ». Il faut encourager la poursuite des activités professionnelles dans le cas d’un travail sédentaire, sinon, prévoir un arrêt de travail de quelques jours seulement chez les patients ayant un travail « physique » (maçon, etc.).

Si évolution non favorable après 1 mois : il faut réévaluer le diagnostic ; référer le patient vers un spécialiste pour une prise en charge plus personnalisée (en fonction des symptômes) : explorations complémentaires (imagerie rachidienne/scanner – IRM ; bilan biologique/VS – CRP - NFS), recherche plus précise de facteurs psychosociaux pouvant favoriser le passage à la chronicité ; ajuster le traitement en fonction des résultats (kinésithérapie à discuter).

3. En cas de lombalgie symptomatique.

Il est recommandé de référer le patient vers un spécialiste pour que la prise en charge soit adaptée en fonction de la maladie responsable.

Ce qu'il faut retenir

1. Avoir mal au dos n’est pas grave.

2. Le bon traitement c’est le mouvement.

3. Si évolution non favorable au bout d’un mois, mettre en place une prise en charge multidisciplinaire.

Un document de recommandations sur la lombalgie commune va être publié par la HAS en avril 2019.

D'après un entretien avec le Pr Bruno-Jean Fautrel, rhumatologue, CHU La Pitié Salpétrière (Paris). 
(1) Livret de l'assurance maladie sur « Je souffre de lombalgie : de quoi s’agit-il et que faire ? » (Novembre 2017).
(2) Dossier pédagogique de l'assurance Maladie sur « Lombalgies communes de l'adulte, comment prévenir le passage à la chronicité ? » (Novembre 2017).
(3) Document sur « Quelques éléments d’information destinés aux professionnels de santé concernant le patient adulte atteint de Lombalgie commune » - après avis de la HAS (Octobre 2017).