L'éventail thérapeutique s'élargit

L'ixekizumab est un anticorps anti-IL17 qui, comme toute cette classe est d'une remarquable efficacité sur les lésions cutanées et dans les atteintes périphériques du rhumatisme psoriasique (1). Après 24 semaines de traitement, il montre sa supériorité vs placebo et une efficacité comparable à l'adalimumab dans SPIRIT-1 chez 210 patients en échec d'un traitement conventionnel mais naïfs de traitements biologiques (2). Les résultats à 3 ans confirment, par rapport au placebo, la persistance de l'amélioration des réponses PASI et ACR, des enthésites et des dactylites, ainsi que celle du HAQ-DI. Il n'y a pas d'alerte sur la tolérance au long cours, la majorité des effets secondaires étant légers ou modérés (sérieux pour 47 patients). Chez les patients en échec d'un traitement par anti-TNF, dans l'essai SPIRIT-P2 (3), l'ixekizumab est supérieur au placebo pour la réponse ACR20, la capacité fonctionnelle et les lésions cutanées. En décembre 2018, la comparaison des bras adalimumab et ixekizumab dans SPIRIT-H2H montre à 24 semaines la supériorité de l'ixekizumab sur l'ACR50 et le PASI 100 (résultats non publiés).

Les inhibiteurs de l'IL23 confirment leur intérêt

Après l'ustekizumab, inhibiteur de la fraction p40 de l'IL12/IL23, le guselkumab, inhibiteur de la fraction p19 de l'IL23 a fait ses preuves dans une étude internationale de phase II chez des patients atteints de psoriasis cutané et articulaire, ayant déjà reçu ou non des anti-TNF. Après 24 semaines de traitement, 58 % des sujets sous guselkumab ont une réponse ACR20 (vs 18 % sous placebo, p < 0,0001) et 36 % ont connu au moins un effet indésirable (vs 33 % sous placebo), mais la poursuite du traitement au-delà de 24 semaines n'amène pas de surcroît d'effet secondaire (4).

Un autre inhibiteur de p19, le risankizumab, déjà évalué dans le psoriasis cutané est en cours d'essai de phase II en rhumatologie. À 16 semaines de traitement, tous les patients traités par risankizumab ont une réponse ACR20. À 24 semaines, les réponses ACR et PASI sont significativement supérieures sous risankizumab que sous placebo, de même que le taux de maladie résiduelle, la douleur, les enthésites (5).

« La remarquable efficacité sur le plan cutané était déjà connue et se confirme dans les atteintes rhumatismales périphériques, par contre ni les inhibiteurs de la fraction p19 ni ceux de la fraction p40 ne semblent efficaces sur les atteintes axiales, constate le Pr Richette. Ces inhibiteurs de l'IL23 ont aussi l'intérêt d'être actifs sur la maladie de Crohn ».

Les inhibiteurs de JAK sur leur lancée

Le tofacitinib, inhibiteur des JAK 1 et 3 à prise orale, s'était montré supérieur au placebo et comparable à l'adalimumab dans l'étude OPAL Broaden chez les patients naïfs d'anti-TNF, tandis que dans OPAL Beyond après échec des anti-TNF, les taux de réponse ACR 20 et ACR 50 et le PASI 75 étaient significativement supérieurs au placebo. Le tofacitinib a maintenant son AMM dans le rhumatisme psoriasique et devrait obtenir très prochainement son remboursement.

Dans un essai de phase II (EQUATOR), un nouvel inhibiteur sélectif de JAK 1 à prise orale, le filgotinib 200 mg permet d'obtenir à 16 semaines un taux de 80 % de réponse ACR20 (vs 33 % sous placebo), mais aussi plus de réponse ACR50 ou ACR70 (6). Le profil de tolérance est bon et l'efficacité très rapide et très importante dans les atteintes périphériques.

D'après un entretien avec le Pr Pascal Richette, hôpital Lariboisière.
(1) Singh et al. American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis [published online November 30, 2018]. Arthritis Rheumatol. doi: 10.1002/art.40726 
(2) Chandran et al. Efficacy and safety of ixekizumab in patients with active psoriatic arthritis: three year results from a phase 3 study (SPIRIT-P1). Annals of the Rheumatic Diseases 2018;77:385. 
(3) Nash et al. Ixekizumab for the treatment of patients with active psoriatic arthritis and an inadequate response to tumor necrosis factor inhibitors: results from the 24-week randomised, double-blind, placebo-controlled period of the SPIRIT-P2 phase 3 trial. Lancet 2017;389:2317–27. 
(4) Deodhar et al. Efficacy and safety of guselkumab in patients with active psoriatic arthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 study. Lancet 2018 Jun 2;391(10136):2213-24. 
(5) Mease & al, Efficacy and safety of risankizumab, a selective il-23p19 inhibitor, in patients with active psoriatic arthritis over 24 weeks: results from a phase 2 trial, Annals of the Rheumatic Diseases 2018;77:200-201.
(6) Mease et al. Efficacy and safety of filgotinib, a selective Janus kinase 1 inhibitor, in patients with active psoriatic arthritis (EQUATOR): results from a randomised, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet published online October 22, 2018.