Libération du canal carpien sous écho : une nouvelle alternative à la chirurgie

Le Quotidien du Médecin. Quels sont les atouts de l'échochirurgie ?

David Petrover. L'échochirurgie est une technique de radiologie interventionnelle percutanée qui combine les avantages des techniques de chirurgie classique (ouverte ou endoscopique) dont on connaît les bons résultats. Une micro-incision de seulement 2 millimètres et la sécurité du guidage sous imagerie réduisent considérablement les suites postopératoires.

Dans l'étude princeps (1) monocentrique sur 129 patients que nous avons publié, une IRM avant et après intervention prouve que le geste sous échographie a dans 100 % des cas totalement sectionné le ligament et par conséquent libéré le nerf médian. L'amélioration clinique est très significative chez tous nos patients avec un suivi à six mois sans récidive et sans complication. Depuis 4 ans, la technique est réalisée en routine clinique. Une étude randomisée sur 92 patients (2) comparant l'échochirurgie à la chirurgie classique miniopen confirme une récupération 3 fois plus rapide dans le groupe traité sous échographie. La diminution des douleurs postopératoires et le temps de reprise des activités quotidiennes comme du travail étaient également plus rapides avec un suivi de six mois. Les résultats semblent se maintenir à long terme (notre étude de suivi à 4 ans est en attente de publication).

Quelle sécurité apporte cette technique ?

En chirurgie classique, les lésions nerveuses peuvent être gravissimes, mais restent heureusement exceptionnelles. Nous avons montré dans une autre étude que l'échographie permet désormais de visualiser l'ensemble des nombreuses variantes à risque du nerf médian (3,4). Elle pourrait ainsi devenir un examen clé du bilan préopératoire systématique et un gage de sécurité.

Comment se déroule le geste de libération du canal carpien par échochirurgie ?

Il faut prévoir une quinzaine de minutes en salle de radiologie interventionnelle pour l'installation, la désinfection et l'anesthésie locale, mais le geste ne dure que 5 minutes. Après repérage échographique une microlame est introduite sous contrôle continu de l'image au sein du canal carpien sous le ligament qui est sectionné de manière rétrograde. Il n'y a ni fil ni suture et le pansement est retiré par le patient après trois jours. L'usage de la main est possible immédiatement pour les gestes courants, un peu plus pour les travaux de force.

Comment se former à cette pratique ?

Une bonne connaissance échographique, anatomique et un entraînement sont indispensables. La courbe d'apprentissage pour un interventionniste est rapide comme le montre une communication aux dernières journées MIRE (Mini interventionnel radiologique et échochirurgie) [5]. Nous l'enseignons au DIU d'interventionnel musculo-squelettique et j'organise depuis 2016 des ateliers de formation pratique remportant un vif succès en France et à l'étranger (États-Unis, Canada, Suisse, Angleterre, etc.). La technique, à la croisée de plusieurs spécialités, pourrait être pratiquée par des radiologues ou des rhumatologues, mais également des chirurgiens, et nous avons récemment été invités à la présenter à l'Académie nationale de chirurgie.

(1) Petrover D et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2017;40(4):568-75
(2) Rojo-Manaute JM et al. 2016;35(6):1149-57
(3) Petrover D et al. Eur Radiol 2017;27(11):4883-88
(4) Lanz U. J Hand Surg Am. 1977 Jan;2(1):44-53.
(5) http://www.mire-echochirurgie.com