Traiter aussi les formes évoluées

LA FORME CLINIQUE la plus fréquente de spondylarthrite ankylosante (SPA) est la forme axiale. L’inflammation des ligaments et des articulations autour du rachis entraîne des douleurs inflammatoires et une raideur matinale. On pense que l’évolution naturelle de cette inflammation est une cicatrisation sous forme d’ossification des ligaments, responsable d’une ankylose. Cette ankylose du rachis se fait le plus souvent en cyphose, du fait de l’adoption par le patient de positions antalgiques. Ces attitudes vicieuses s’installent de bas en haut, pouvant aller, dans les formes cliniques très évoluées, jusqu’à une ankylose du rachis cervical, avec un patient penché en avant qui ne voit plus la ligne d’horizon. L’ossification du rachis thoracique touche les ligaments vertébraux antérieurs, mais également les articulations costovertébrales pouvant entraîner une limitation des fonctions respiratoires et une insuffisance respiratoire chronique avec baisse de la capacité vitale (CV).

Depuis une dizaine d’années, les anti-TNF ont révolutionné la prise en charge des SPA, en améliorant la symptomatologie inflammatoire, mais aussi probablement l’histoire naturelle de la maladie. Le traitement est d’autant plus efficace qu’il est administré tôt dans l’évolution, rendant nécessaire un dépistage et un diagnostic les plus précoces possible. Jusqu’alors, tous les essais thérapeutiques ayant étudié l’efficacité des anti-TNF excluaient les formes évoluées au stade d’ankylose, c’est-à-dire les patients ayant une colonne « bambou ». La question de l’intérêt des anti-TNF administrés au stade d’ossification n’avait jamais été étudiée.

Une équipe allemande, réalisant des ostéotomies chez des patients souffrant de SPA évoluée, avait cependant observé, à l’analyse des prélèvements effectués en peropératoire, la présence de cellules inflammatoires au sein des ossifications, laissant supposer la persistance d’une part d’inflammation même au stade de cicatrice.

Amélioration du BASDAI et de la capacité vitale.

L’étude SPINE est une étude randomisée internationale (française, allemande, hollandaise et hongroise), multicentrique, en double aveugle contre placebo, Son objectif était donc de savoir si l’introduction de l’étanercept à un stade tardif pouvait améliorer les patients, tant sur la symptomatologie douloureuse (critère principal), que sur la mobilité et la capacité respiratoire. Les 82 patients recrutés, naïfs de tout anti-TNF, souffrant de SPA active (score d’activité BASDAI › 40), réfractaire à au moins deux AINS, et sévère (présence de ponts intervertébraux radiologiques à au moins deux niveaux consécutifs). Ils ont été randomisés en deux groupes recevant pendant 12 semaines, soit 50 mg d’étanercept par semaine, soit un placebo.

Les résultats montrent une amélioration statistiquement significative du critère principal (BASDAI : -26,4 versus -14,4, p = 0,008), et de tous les critères secondaires, notamment de la douleur rachidienne totale (-29,2 vs -14,9, p = 0,010), du score de mobilité rachidienne (BASMI : -0,6 vs -0,2, p = 0,011) et des épreuves fonctionnelles respiratoires (capacité vitale : +0,14 vs -0,05, p = 0,003). Ainsi, devant une SPA active, même en cas d’ankylose évoluée, il reste une place pour les anti-TNF, avec une efficacité sur les symptômes les plus importants comme la douleur et sur les signes de sévérité. Cette étude montre pour la première fois qu’un traitement peut améliorer la fonction respiratoire des SPA.

L’étude SPINE a été prolongée de 3 mois supplémentaires. Le groupe placebo a reçu au bout de 12 semaines l’anti-TNF et le groupe étanercept a continué le traitement selon les mêmes modalités. Les résultats de ce suivi à 6 mois seront présentés au congrès européen de rhumatologie (EULAR) à Rome en 2010, et permettront de savoir si l’amélioration se poursuit dans la durée ou si le plateau d’efficacité a déjà été atteint à 3 mois.

D’après un entretien avec le Pr Maxime Dougados, chef du service de rhumatologie B, hôpital Cochin, Paris.