Un cadre stable, des tarifs nationaux, un remboursement Sécu et une pléiade d'opérateurs : depuis samedi 15 septembre la téléconsultation (un des champs principaux de la télémédecine) a pris des quartiers dans l'exercice médical.
Du moins sur le papier... Fruit d'une négociation de six mois entre la CNAM et les syndicats de médecins libéraux (MG France, CSMF, FMF, Le BLOC et SML), la généralisation de la téléconsultation (modalités, périmètre et rémunération) a été actée dans la convention (avenant 6). Également mesure phare du plan « accès aux soins » du gouvernement, cette nouvelle pratique promet de simplifier le suivi des patients, de faciliter le recours aux praticiens et même d'éviter des renoncements.
De l'embryon à l'âge de raison
La France part de loin. Après plusieurs années de tests et de dérogations, la réglementation contraignante et le financement disparate ont découragé les pionniers de la télémédecine. Sévère, la Cour des comptes qualifiait cette pratique « d'embryonnaire » dans son rapport sur la Sécurité sociale 2017, avec quelques milliers d'actes en ville. La loi Sécu 2018 fixe des objectifs autrement plus ambitieux : 500 000 actes de télémédecine dès 2019 et 1,3 million dès 2021.
Comme à chaque révolution annoncée, la profession ne s'attend pas à un bouleversement du jour au lendemain. Mais le discours n'est pas fermé. « Certes, 80 % des médecins sont réticents au changement mais je suis convaincu que l'ancrage de la télémédecine prendra beaucoup moins de temps que d'autres innovations comme le dossier médical partagé », lance, un brin ironique, le Dr Claude Bronner, président de la branche généraliste de la FMF. Le Dr Jean-Louis Bensoussan, secrétaire général de MG France, croit à la dynamique. « Nous faisions déjà des téléconsultations mais l'avenant 6 et la rémunération associée donnent un cadre clair. Les médecins vont y aller... progressivement ». D'autres leaders sont moins enthousiastes. « La télémédecine, outil demain incontournable, n’amène aucune augmentation tarifaire pour le médecin généraliste, le tarif de base est toujours à 25 euros, pour une augmentation de la responsabilité inhérente à ce type d’exercice », objecte le Dr Jérôme Marty (UFML Syndicat).
Tout dépendra des besoins locaux, de la qualité et de la sécurité des solutions techniques, des retours des confrères, etc. Selon une enquête de la MACSF, 73 % des médecins pensent que la télémédecine (comme la consultation classique) fera partie de leur quotidien professionnel en 2030.
Dans le parcours de soins, sauf dérogations
Si l'avenant télémédecine joue l'ouverture (tous patients, toutes spécialités, sur l'ensemble du territoire), il pose des garde-fous. Les téléconsultations remboursées s'organiseront « dans le parcours de soins coordonné », ce qui signifie l'orientation initiale par le médecin traitant (quand ce n'est pas lui-même qui téléconsulte) et une connaissance préalable par le praticien qui réalise la téléconsultation. L'objectif est clair : exclure de la prise en charge Sécu les conseils, avis et consultations à distance sans suivi proposées par les plateformes commerciales.
Quatre exceptions donnent de la souplesse au système : l'accès direct spécifique à certaines spécialités, les moins de 16 ans, les situations d'urgences et les patients sans médecin traitant (ou indisponible). Dans ce dernier cas, la téléconsultation pourra s'appuyer sur les organisations territoriales en place (CPTS, équipes de soins primaires, maisons et centres de santé).
Au niveau technologique, seules deux exigences sont posées : le recours à un échange vidéo et la connexion à une solution sécurisée. Avec un maigre coup de pouce pour s'équiper : 350 euros pour la vidéotransmission et l'abonnement aux plateformes ; et 175 euros pour les appareils médicaux connectés.
Côté rémunération, les actes de téléconsultation ont été valorisés dans les mêmes conditions que les consultations classiques de visu entre 23 et 58,50 euros. Les majorations s'appliquent (tableaux ci-dessous) et les praticiens de secteur II peuvent facturer un dépassement, requête forte du SML. En revanche, les consultations complexes ou très complexes ont été exclues du champ de la téléconsultation, tout comme l'avis ponctuel de consultant.
Deuxième salve
La télé-expertise (quand un médecin sollicite un confrère) attendra un peu – à partir de février 2019 avant généralisation à l'horizon 2020. La première phase prévoit d'inclure les seuls patients en ALD, atteints d'une maladie rare, les détenus, ceux qui résident dans une zone en tension médicale ou en EHPAD. Mais en la matière, les tarifs fixés n'ont pas du tout convaincu la profession : 12 euros par télé-expertise de niveau 1 ponctuelle ou régulière (interprétation d'une photo de tympan, lecture d'une rétinographie, etc.) et 20 euros pour une télé-expertise ponctuelle plus approfondie de niveau 2 (surveillance en cancérologie, suivi d'une plaie chronique en état d'aggravation). Pas de quoi faire la révolution...
