Un consensus sur les critères est nécessaire

L’ÉVOLUTION DÉMOGRAPHIQUE et l’amélioration de l’espérance de vie conduisent à admettre de plus en plus de personnes âgées en réanimation médicale, malgré les restrictions budgétaires auxquelles tous les services de l’hôpital sont soumis. Alors qu’en France, 12 % des hospitalisations en réanimation concernent des personnes âgées de plus de 80 ans, l’analyse des données disponibles (base CUB-REA, Collège des utilisateurs de base réanimation) fait ressortir qu’en dix ans, la médiane d’âge des patients admis dans les services de réanimation a augmenté de cinq ans alors que, dans le même temps, l’espérance de vie n’augmentait que de 2,5 années. Les patients de plus de 80 ans sont davantage « sélectionnés » et moins traités que les patients plus jeunes.

La prise de décision d’admission pour les patients de plus de 80 ans se fait dans des conditions particulièrement difficiles, dans l’urgence, sans aucune directive anticipée et souvent avec des difficultés pour obtenir le consentement aux soins. Des éléments liés au patient mais aussi à l’organisation et à la structure de l’hôpital ont un impact sur la prise de décision d’admission en réanimation médicale de cette population particulièrement à risque de discrimination. Sur le terrain, ces éléments d’impact sont multiples : disponibilité des lits en réanimation, contraintes financières, absence de techniques disponibles, sévérité des patients (et plus globalement, leur évaluation gériatrique), le désir du patient et de sa famille.

Des taux de refus très variables.

L’hétérogénéité des pratiques dans les services de réanimation en France est un facteur discriminant supplémentaire, avec des taux de refus pouvant varier de 1 à 5 sur le territoire national. Alors que la décision idéale devrait être éthique, équitable, non biaisée et transparente et surtout être homogène d’un centre à un autre. Cette décision d’admission en réanimation médicale pourrait être facilitée par l’élaboration d’une liste de situations pathologiques relevant d’une indication d’admission en réanimation qui tienne compte des spécificités des sujets âgés. Pourtant à ce jour, il n’existe pas de recommandation pour cette population particulièrement fragile.

La récente étude prospective ICE-CUB, menée par de nombreux médecins réanimateurs sur l’admission en réanimation du sujet âgé à partir du service des urgences a permis de mieux préciser la situation. Ces patients ont en moyenne 87,4 ans, sont majoritairement des femmes (62,6 %), vivent généralement à leur domicile (78,5 %) et certains en couple (24 %). Souvent, le patient n’a pas d’opinion quant à l’hospitalisation, ce dernier résultat illustrant le décalage existant entre le déclaratif (les médecins jugent qu’il est important de demander l’avis du patient et de la famille) et la réalité de ce qui est fait au moment de la prise de décision. Ces patients âgés sont considérablement sélectionnés, le processus de « tri » intervenant à deux niveaux, avec 75 % des patients non proposés par les médecins urgentistes. Parmi les patients proposés, seulement 50 % sont finalement admis. Le taux de refus varie considérablement d’un hôpital à l’autre, ce qui justifie d’établir des recommandations consensuelles afin d’harmoniser les pratiques et d’éviter le double écueil d’une sous-utilisation mais aussi d’une surutilisation des services de réanimation.