IL Y A PEU DE RISQUE que la situation se rencontre dans l’Hexagone. Alors que le vaccin atténué oral, dit de Sabin, n’est plus utilisé en France (1982) bien avant les États-Unis (2000), des Américains rapportent la survenue tardive d’une poliomyélite mortelle dérivée du vaccin oral chez une femme âgée de 44 ans ayant un déficit immunitaire commun variable (DICV). Jusque là, pas grand chose d’étonnant, puisqu’il est connu que les sujets un déficit immunitaire primaire en cellules B ont un risque multiplié par 3 000 de développer une poliomyélite, expliquant pourquoi le vaccin est contre-indiqué chez les immunodéprimés et leurs proches vivant sous le même toit, de faibles doses du virus étant excrétées dans les selles.
Non, l’observation est troublante à plusieurs égards. La maladie s’est déclarée de façon inhabituelle, puisque la contamination a probablement eu lieu 12 ans auparavant, lors de la vaccination de son fils. Les patients atteints d’un DICV sont susceptibles de présenter une infection chronique à poliovirus. De plus, alors que la patiente était traitée au long cours par immunoglobulines intraveineuses toutes les 3 semaines, ce traitement immunomodulateur n’est pas suffisant pour prévenir la maladie.
En décembre 2008, la patiente alors âgée de 44 ans présente pendant 4 jours un épisode associant une toux, une rhinorrhée, une dyspnée modérée et un fébricule, qu’elle rapporte à sa sinusite chronique. Deux jours plus tard, des crampes apparaissent dans le mollet gauche et s’aggravent avant que la faiblesse musculaire ne gagne les membres supérieurs. L’électromyographie avec étude de la conduction nerveuse réalisée au 8e jour d’hôpital est en faveur d’une neuropathie motrice axonale ou d’une neuropathie motrice en rapport avec une atteinte de la corne antérieure de la moelle. L’état de la patiente se dégrade avec paralysie respiratoire et défaillance multiple d’organe. Le décès survient au 92e jour. Malgré des prélèvements de selles répétés, le poliovirus n’a pu être identifié que sur l’un d’eux, confirmant l’hypothèse de l’origine vaccinale.
Développé en 1964, le vaccin polio oral reste recommandé dans les pays d’endémie pour les campagnes de vaccination de masse compte-tenu de ses nombreux avantages (facilité d’administration, coût, immunité de groupe). Il ne l’est plus dans les pays développés où le vaccin tué est désormais utilisé seul. Le vaccin vivant atténué expose les sujets tout venant au risque de poliomyélite paralytique tous les 300 000 à 500 000 doses administrées. En ce qui concerne les patients immunodéprimés, l’étude montre qu’ils restent à risque de présenter une décharge virale et de développer une poliomyélite, même à distance de l’exposition au vaccin oral, c’est-à-dire avant les années 2000.
N Engl J Med 2011; 364:2316-23.
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