« On a mis plusieurs mois avant de comprendre exactement ce qu’était un projet article 51 », confesse un responsable régional de l’Assurance maladie. « En fait, ils n’ont pas réfléchi à leur projet », s’étonne un responsable d’agence régionale de santé (ARS) à la suite d’un rendez-vous avec des équipes soignantes… Telles sont les réactions (anonymes) de fonctionnaires ayant suivi la mise en œuvre des projets « article 51 » au niveau local, telles que transcrites par l’Irdes dans le premier volet de l’évaluation des expérimentations Peps et Ipep, qui portait sur la phase de construction, et qui a été publié en octobre dernier*. Une intéressante plongée dans la machinerie administrative qui sert à élaborer les forfaits.
Au fil de dix-neuf entretiens, menés dans quatre régions dans les ARS, les directions de la coordination de la gestion du risque (DCGDR) de l’Assurance maladie mais aussi les équipes de pilotage des deux projets à Paris, cette étude retrace un travail d’appropriation qui n’a rien eu d’un long fleuve tranquille. « Au démarrage, on observe un choc, une période de rodage », écrivent les chercheurs, qui notent toutefois que les responsables régionaux ont finalement « accueilli positivement l’expérimentation parce qu’elle leur permettait de sortir d’un cadre de travail qu’ils percevaient comme un “carcan” administratif ».
Car, si Peps et Ipep ont été, comme le rappellent les autorités sanitaires, « co-construits » avec les soignants, ce fut sans épargner la sueur et l’huile de coude des fonctionnaires régionaux. « Les acteurs régionaux apprennent “en marchant”, en se confrontant aux projets, en rencontrant les expérimentateurs, les membres des équipes nationales et leurs collègues des institutions régionales ou territoriales, en s’impliquant dans le dispositif », écrivent les évaluateurs. « Ce que je me dis, c’est que pour une région qui n’avait pas fait partie des travaux de co-construction et qui rentrait dans un des (projets), ce n’était pas évident », résume un responsable d’ARS.
*Accompagner le renouvellement de l’action publique en santé au niveau régional : des expérimentations nationales de l’article 51 qui apprennent à (dé)cadrer, Isabelle Bourgeois, Noémie Morize, Cécile Fournier, Questions d’économie de la Santé, n° 262, octobre 2021
Dans la fabrique des forfaits
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