Faire augmenter le HDL cholestérol, mission impossible ?

Il existe une forte relation épidémiologique entre le taux de HDL-cholestérol et le risque cardiovasculaire et ce, quel que soit le taux de LDL-cholestérol. « Mais tous les essais évaluant l’impact de molécules visant à réduire le risque cardiovasculaire via une augmentation du HDL se sont jusqu’alors soldés par des échecs, qu’il s’agisse d’ILLUMINATE, de dal-OUTCOMES, d’AIM-HIGH ou de HPS2-THRIVE », a souligné le Dr Michel Farnier. Le métabolisme lipidique, notamment le transport inverse du cholestérol, est extrêmement complexe, avec des échanges permanents entre les lipoprotéines, et l’implication de très nombreux récepteurs et transporteurs. De ce fait, faire augmenter le HDL n’a de sens que si l’on connaît le mécanisme par lequel une molécule agit et que ce mécanisme soit associé à une réduction du risque cardiovasculaire. Il est également essentiel que ce mécanisme n’altère pas la fonctionnalité des particules HDL, qui ont un rôle protecteur sur la paroi artérielle. Enfin, faire monter le HDL n’a d’intérêt que si le patient a un risque cardiovasculaire résiduel au moins en partie lié à un HDL bas.

Il y a donc une discordance entre les données épidémiologiques et les essais cliniques. Dans l’étude HERS, le traitement hormonal substitutif a un impact positif sur le HDL, mais il n’apporte pas de bénéfice sur le risque d’événement coronaire, ni sur la mortalité globale. « Dans l’essai HPS2-THRIVEn qui a inclus près de 25 000 patients avec une maladie athérosclérotique certaine (80 % de coronariens), la tolérance du traitement par niacine s’est montrée très médiocre », a rappelé le Pr Nicolas Danchin. Les auteurs ont rapporté un excès d’événements indésirables dans le groupe traitement actif (niacine-laropiprant), alors que l’impact sur le critère d’évaluation composite (décès coronaire, événement coronaire majeur, accident vasculaire cérébral ou revascularisation artérielle) était négatif. La mortalité globale était augmentée de 9 %, à la limite de la significativité. Quant aux inhibiteurs de la CETP (cholestéryl ester transfer protéin), les données des essais ont été plutôt défavorables.

« Au total, tous les médicaments évalués ont été inefficaces voire toxiques et les données les plus récentes ne sont pas enthousiasmantes. Il reste toutefois deux moyens pour augmenter le HDL sans déplaisir : l’exercice physique et la consommation –modérée- d’alcool », a conclu le Pr Danchin.

D’après les communications : Faire monter le HDL cholestérol : est-ce vraiment utile ? Du Dr Michel Farnier, (Dijon) et du Pr Nicolas Danchin, (Paris).