Historiquement, le traitement néo-adjuvant (administration pré-opératoire d’un traitement systémique) a été développé dans les cancers du sein localement avancés ou inflammatoires considérés comme non opérables d’emblée. Dans ce contexte, des réponses majeures peuvent être obtenues, qui permettent secondairement un traitement chirurgical correct.
Puis un traitement néo-adjuvant a été proposé dans le cancer du sein opérable mais au prix d’une mastectomie, afin de rendre conservatrice une chirurgie qui ne l’était pas d’emblée, voire pour améliorer le résultat cosmétique final d’une chirurgie conservatrice.
« Le bénéfice du traitement néo-adjuvant est dans ce cadre chirurgical », souligne le Pr Anthony Gonçalves. Un bénéfice en termes de survie par rapport à la chimiothérapie adjuvante était également espéré, mais toutes les études ayant comparé chimiothérapies adjuvante et néo-adjuvante ont été négatives et ont conclu à l’équivalence des deux approches sur la survie. « Ces études ont toutefois été menées dans les années 1990 et au début des années 2000, alors que les paramètres moléculaires qui caractérisent le cancer du sein en sous-types n’étaient pas encore disponibles, indique le Pr Gonçalves. Or, il est désormais établi que la réponse complète à la chimiothérapie néo-adjuvante est plus fréquente dans les sous-types de cancers du sein RH négatifs, HER2 positif et triple négatif ».
Pronostic
Si ces taux plus élevés de réponse complète ne signifient pas que la chimiothérapie néo-adjuvante améliore la survie par rapport à un traitement adjuvant, cette réponse complète histologique s’accompagne en revanche d’un meilleur pronostic dans ces sous-types. Ainsi, les tumeurs triples négatives répondant complètement au traitement néo-adjuvant ont un excellent pronostic, alors que celles qui ne répondent pas ont un risque de rechute de 50 % à 3 ans. La réponse au traitement néo-adjuvant permet donc d’affiner l’évaluation du pronostic ultérieur dans les tumeurs triples négatives, comme dans les tumeurs HER2 +.
L’indication d’un traitement néo-adjuvant est par contre plus discutable dans les tumeurs luminales RH + et HER2 négatif, où les taux de réponse comme l’impact pronostique sont moins importants. Le traitement semble toutefois indiqué dans les formes à index de prolifération élevé.
Marqueur intermédiaire
Un autre intérêt du traitement néo-adjuvant concerne la recherche et le développement de nouveaux médicaments. Le taux de réponse complète – qui est associé au pronostic – pourrait être utilisé comme un marqueur intermédiaire de la survie dans les études cliniques, ce qui permettrait de réduire les durées de ces études. « C’est sur la base de ce raisonnement, non consensuel, que la Food and drug administration a récemment approuvé un nouveau médicament », rapporte le Pr Gonçalves.
Enfin, dans les cancers du sein localisés, l’indication d’une hormonothérapie néo-adjuvante (d’au moins 6 mois) peut se poser. Elle peut constituer une option dans les tumeurs luminales RH + et HER2 négatif chez les femmes ménopausées ayant un désir de conservation mammaire et pour lesquelles la chimiothérapie est discutable (terrain fragile, tumeur peu proliférative).
D’après un entretien avec le Pr Anthony Gonçalves, Institut Paoli-Calmettes, Marseille
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