Les différentes approches thérapeutiques

• PPC

Le traitement de première intention du SAOS sévère (index d’apnées/hypopnées› 30/heure ou ‹30/heure mais associé à une somnolence diurne sévère sans autre cause) fait appel à la ventilation par pression positive continue (PPC), dont l’efficacité est prouvée et qui ne s’accompagne que de peu d’effets secondaires (sécheresse, du nez, rhinite…). Mais il s’agit d’un traitement contraignant, qui devra être suivi la vie entière en raison de son caractère palliatif et non curatif, dont l’acceptabilité limitée est à l’origine d’un certain nombre de refus ou d’abandon ou d’une observance médiocre. Il importe de rappeler que la PPC n’est efficace que si le masque est porté régulièrement et suffisamment longtemps (le seuil en dessous-duquel les bénéfices de la PPC deviennent insuffisants (un minimum de 4 heures est nécessaire pour améliorer la vigilance et de 5 heures pour agir sur la pression artérielle).

Les problèmes d’observance ou de refus de traitement ont conduit à évaluer d’autres approches thérapeutiques, prothétiques et chirurgicales en particulier.

• Orthèse

L’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) est un traitement connu depuis le début des années 1980, qui s’est imposé comme une véritable alternative à la PPC, mais qui n’est pas systématiquement efficace. Les résultats sont très bons chez de 50 à 60% des patients, 20% des sujets sont significativement améliorés et dans 20% des cas, ce traitement est un échec. Le principe mécanique de l’OAM est de prendre appui sur le maxillaire pour maintenir une propulsion forcée de la mandibule. L’orthèse s’adapte aux dents et éventuellement au procès alvéolaire adjacent du maxillaire et de la mandibule. Les forces générées sont transmises aux dents et au long cours, l’orthèse peut provoquer un déplacement dentaire notamment si le parodonte est faible. La mise en place d’une orthèse implique un certain nombre de réglages, ce qui prend du temps, plusieurs semaines. « Enfin, si l’orthèse en elle-même est remboursée (trois orthèses ont un remboursement après refus ou abandon de la PPC), l’activité du médecin dentaire n’est, elle, pas prise en charge, ce qui est à l’origine d’une dissociation des coûts », note le Dr Fleury. Le traitement du SAOS par orthèse d’avancée mandibulaire nécessite dans tous les cas une étroite collaboration entre le médecin de pathologie du sommeil et le médecin dentaire, qui doit être formé à cette problématique. Un diplôme interuniversitaire « Traitements odonto-stomatologiques du SAOS » a été créé il y a trois ans entre les universités d’Angers, Paris VII (UFR d’Odontologie-Garancière) et Paris VI (hôpital Saint-Antoine) et, à terme, il semble très important de favoriser le dépistage précoce de la rétrusion mandibulaire, qui peut être reconnu et traitée dès l’enfance dans le cadre d’une prise en charge orthodontique. « A l’instar de ce qui a été fait aux États-Unis, avec l’American Academy of Dental Sleep Medecine, la Société française de médecine dentaire du sommeil (SFMD) vient de voir le jour dans notre pays, afin de fédérer les actions de prévention et de traitement dans ce domaine. Sa première Journée scientifique se déroulera lors du prochain congrès du sommeil en novembre à Bordeaux. L’implication du monde dentaire dans le SAOS commence ainsi à se concrétiser », rapporte le Dr Fleury.

• Chirurgie

- La chirurgie des tissus mous (voile, amygdales) a de nombreuses limites et peu d’indications. Elle peut être discutée devant un SAOS peu sévère ou devant un SAOS sévère refusant la PPC ou ne pouvant pas être traités par OAM en l’absence de dysmorphose.

- Le seul geste à visée curative est la chirurgie d’avancée bimaxillaire (3 000 interventions à visée orthodontique sont réalisées chaque année), qui s’accompagne d’un taux de guérison de 85 % chez les patients ayant une anomalie morphologique. Le résultat de la chirurgie est bien prédit par ceux de l’OAM.

• Stratégie et suivi

En pratique, chez un patient ayant un SAOS sévère, le traitement de première intention est la ventilation par PPC, une orthèse d’avancée mandibulaire pouvant être proposée en deuxième intention, les deux approches pouvant être associées dans certains cas (sujet ayant de nombreux déplacements de courte durée par exemple). Chez les patients moins sévères, l’OAM peut être proposée en première intention, sous réserve du feu vert du médecin dentaire. Le traitement par PPC est un traitement simple, l’appareil, de moins de 1 kg, est assez facilement transportable (penser aux justificatifs pour la douane ainsi qu’aux adaptateurs de prise). Lorsque l’efficacité du traitement est confirmée, le suivi semestriel peut être réalisé par le médecin traitant, qui peut d’ailleurs une année sur deux, en alternance avec le médecin spécialiste des pathologies du sommeil, renouveler la demande d’entente préalable annuelle. Chez les patients traités par orthèse, un suivi par le médecin dentaire tous les six mois est impératif.

Pour le choix du traitement, la dimension économique doit bien sûr être prise en compte, la PPC n’étant remboursée que sous certaines conditions : soit pour un IAH› 30/heure, ou en cas d’IAH ‹ 30/heure, au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil et augmentation de l’effort respiratoire documenté par l’analyse polysomnographique.

Lorsque la mise en route du traitement ne s’impose pas en urgence, il semble important que le patient s’implique dans le choix thérapeutique après avoir reçu des informations précises.

Chez tous les patients, quelle que soit la sévérité du SAOS, une perte de poids est nécessaire, car l’excès pondéral et l’obésité sont des facteurs de risque associés. « Mais son impact sur le SAOS reste souvent modéré (une évolution de 10% du poids entraine en moyenne une évolution de 30•% de l’index d’apnées) et ne permet que rarement de supprimer le traitement par PPC, Sauf peut être en cas de réduction pondérale massive après chirurgie bariatrique », précise le Dr Bernard Fleury.

Pour en savoir plus

Recommandations pour la pratique clinique (RPC) du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) de l’adulte. Travail issu d’un partenariat entre la Société de Pneumologie de langue française et les Sociétés françaises de cardiologie, de Médecine du travail, d’ORL, de Physiologie et la Société française de recherche et médecine du sommeil. 2008.