Savoir les évoquer

Les syndromes parkinsoniens iatrogènes (présence, de façon isolée ou associée, de tremblement de repos, hypertonie et akinésie) représentent, après les pathologies neurodégénératives, la deuxième cause de syndromes parkinsoniens. Selon une étude récente menée en Midi-Pyrénées (1), ils touchent dans plus de la moitié des cas les sujets âgés de plus de 60 ans.

Ces syndromes surviennent de façon relativement décalée dans le temps après l’introduction du médicament en cause, avec deux pics de fréquence : progressivement dans les 3 premiers mois, et après un an. « Ce décalage est à l’origine d’un sous-diagnostic de ces syndromes », précise le Pr Marc Verny. Deux grandes situations se retrouvent en pratique : les syndromes parkinsoniens véritablement induits par un médicament et ceux où un médicament révèle une maladie sous-jacente encore non apparente cliniquement. Dans ce dernier cas, les symptômes ne régressent pas à l’arrêt du médicament incriminé, ce qui est sinon le cas de 90 % des syndromes parkinsoniens induits.

Éplucher les ordonnances

Le diagnostic des syndromes parkinsoniens induits est souvent difficile en dehors des cas typiques où l’atteinte est bilatérale et symétrique, sans tremblement de repos et sans amélioration sous L-dopa. La présence de dyskinésies associées est aussi très évocatrice.

En pratique, lorsqu’un doute existe face à un patient présentant un tremblement, une akinésie ou une hypertonie évoluant peu dans le temps, il faut penser à la possibilité d’un syndrome parkinsonien induit et éplucher les ordonnances, en sachant que le médicament à l’origine des symptômes a pu être débuté un an auparavant.

Les neuroleptiques restent la première classe de médicaments en cause (50 % des cas), qu’il s’agisse des neuroleptiques conventionnels, de ceux de deuxième génération ou encore des neuroleptiques « cachés », dérivés de la chlorpromazine ou antiémétiques notamment. « Chez les sujets âgés, enclins à l’automédication, il ne faut pas hésiter à rechercher la prise de spécialités parfois anciennes et retirées du marché », note le Pr Verny.

Deuxième grande classe de médicaments en cause : les inhibiteurs calciques, en particulier les dérivés de la phénothiazine, mais aussi ceux à visée cardiologique.

Viennent ensuite d’autres psychotropes : antidépresseurs (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, très prescrits dans la population âgée, ou imipraminiques) et, de façon plus anecdotique, le lithium, l’acide valproïque ou encore l’amiodarone.

« Lorsque l’implication d’un médicament est suspectée, son arrêt ou sa substitution est souhaitable ; il est suivi d’une amélioration des symptômes dans un délai d’environ 3 mois, mais qui peut atteindre une année », insiste le Pr Verny.

« Dans les cas diagnostiques difficiles, notamment en cas de doute sur l’existence d’une maladie neurodégénérative sous-jacente (comme une authentique maladie de Parkinson), la réalisation d’un DAT-scan, technique de scintigraphie avec marquage du transporteur de la dopamine, permet de déterminer s’il y a ou non une atteinte de la voie nigrostriée, et donc de différencier un syndrome iatrogène (voie indemne), d’une atteinte neurodégénérative (voie atteinte). En revanche, cet examen, qui ne relève pas d’une prescription de routine, ne fait pas le diagnostic différentiel des maladies neurodégénératives », souligne le Pr Marc Verny.

D’après un entretien avec le Pr Marc Verny, centre de gériatrie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.

(1)Montastruc JL et al. Drug induced parkinsonism : a review of 17 years’experience in a regional