CORTICOÏDES CHEZ L’ENFANT : AVEC OU SANS SEL ?

Sous corticothérapie, le régime alimentaire recommandé est normo ou hypocalorique, riche en protéines, suffisamment riche en potassium, pauvre en sucres rapides, supplémenté en calcium et vitamine D et sans (ou pauvre) en sel. Autant dire que l’application stricte de toutes ces mesures est difficile en pratique. D’ailleurs, l’analyse de la littérature retrouve un faible niveau de preuve concernant l’intérêt de toutes ces mesures, exception faite de la supplémentation vitaminocalcique.

Certains corticoïdes ont un profil très minéralocorticoïde (fludrocortisone, hydrocortisone), quand d’autres sont plutôt glucocorticoïdes (dexaméthasone, triamcinolone, bêtaméthasone). L’affaire n’est pas si simple : par exemple, la dexaméthasone, totalement glucocorticoïde, est capable d’induire une rétention hydrosodée. La susceptibilité interindividuelle aux corticoïdes est en pratique très hétérogène. Globalement, 10 à 20 % des patients sous corticothérapie à haute dose pendant au moins 1 mois développeront une HTA. Enfin, bien sûr, la pathologie de base peut par elle-même induire une rétention hydrosodée inadéquate.

→ Le traitement du syndrome néphrotique idiopathique comprend une phase d’attaque de 3 mois (prednisolone 60 mg/m2/j pendant 1 mois puis 60 mg/m2/48 heures pendant 2 mois) suivie d’une décroissance sur 6 semaines. De nombreuses générations de médecins ont appris que le régime sans sel strict (c’est-à-dire < 2 g/j) était indispensable. Dans la vraie vie, la rétention hydrosodée est très hétérogène et, dans tous les cas, le régime sans sel, lorsqu’il est suivi, complique les repas des familles.

→ L’enfant en pleine poussée, très œdématié, sous corticothérapie à très haute dose, devra effectivement suivre un régime sans sel strict afin de limiter ses œdèmes. Lorsqu’il sera en rémission, le régime pauvre en sel (c’est-à-dire entre 4 et 6 g/j de sel) sera suffisant. Pour les doses de prednisone < 1 mg/kg tous les 2 jours, absolument aucune restriction sodée n’est nécessaire. Cependant, il n’est pas rare que l’alimentation salée entraîne une augmentation de l’appétit (« le sel est exhausteur de goût ») et une prise de poids excessive. Dans ce cas, il faudra le limiter.

→ Un enfant en poussée, mais sans œdèmes majeurs, ne doit pas être contraint à un régime sans sel, un régime pauvre en sel suffit.
Enfin, chez les corticodépendants (prednisone < 0,5 mg/kg 1 jour sur 2, en général), aucun régime n’est nécessaire en général.

→ D’autres pathologies – heureusement rares – nécessitent de fortes doses de corticoïdes, par exemple les pathologies glomérulaires ou interstitielles aiguës avec insuffisance rénale oligurique, ou les rejets de greffon. Ces pathologies étant des urgences absolues, rien ne doit compromettre la tolérance de la corticothérapie – notamment une HTA – et il n’est donc pas concevable de faire l’impasse sur le régime sans sel strict.

→ En résumé, le régime sans sel strict est requis quand une pathologie qui entraîne par elle-même une HTA est traitée par corticothérapie à haute dose. Pour les autres pathologies, même sous corticothérapie à haute dose, le régime sans sel peut ouvent être individualisé. Il est plutôt rare qu’il soit indispensable !

Source : Ulinski T., 26e séminaire de nutrition pédiatrique de l’hôpital Trousseau, 13 octobre 2016, Paris.