LE SUIVI DE GROSSESSE EN MÉDECINE GÉNÉRALE

Avec la généralisation de la médecine fondée sur les preuves, les consultations de suivi de grossesse par le généraliste prennent une importance particulière pour identifier les situations à risque de complications maternelles ou fœtales et ainsi contribuer à améliorer les indicateurs de morbidité/mortalité materno-périnataux. L’objectif pour le clinicien en charge du suivi de la femme enceinte est d’apprécier le niveau de risque. En fonction de celui-ci, il s’agit soit d’assurer le suivi par lui en cas de risque absent ou faible, soit de demander l’avis d’un gynécologue obstétricien et/ou d’un autre spécialiste en cas de suspicion d’un risque élevé. Enfin, en cas de grossesse à haut risque confirmé, le suivi devra être réalisé par un gynécologue obstétricien. Quoi qu’il en soit, le relais est passé au gynécologue de la maternité pour un examen prénatal à réaliser en début du 9e mois, et aussi prévoir une consultation de pré-anesthésie.

LA CONSULTATION PRÉCONCEPTIONNELLE

Idéalement, la consultation préconceptionnelle (CPC) permet, avec les questions clés de l’interrogatoire et l’examen clinique, d’informer valablement et d’assurer les mesures de prévention en vue d’une grossesse pour éviter ou réduire les risques identifiés :

Prévenir le risque carentiel par la prescription systématique d’acide folique 400 µg/j avant la grossesse et durant les 12 premières semaines, ou 5 mg/jour sur la même période en cas d’antécédents d’anomalies de fermeture du tube neural (AFTN) ou de chirurgie bariatrique. Prescrire également du fer en cas d’anémie ferriprive identifiée et/ou de maigreur ou de régime carencé.

Prévenir le risque médicamenteux en identifiant tout traitement suivi pour une pathologie médicale et en réévaluant la balance bénéfices-risques avec le spécialiste impliqué : psychiatre en cas de traitement antidépresseur ou neuro­leptique ; cardiologue ou interniste en cas de traitement pour hypertension artérielle, lupus, syndrome des antiphospholipides ou maladie thromboembolique ; neurologue en cas de traitement antiépileptique ou anti-sclérose en plaques ; endocrinologue en cas de traitement thyroïdien ou lié à un diabète ; pneumologue en cas d’asthme ou d’allergie ; rhumatologue en cas de polyarthrite rhumatoïde ; dermatologue en cas de psoriasis ; gastro-entérologue en cas de maladie de Crohn, etc.

Évaluer et prévenir les risques toxiques : tabac, alcool, cannabis
Le risque toxique est essentiellement représenté par les consommations ou les expositions à certaines substances, à commencer par le tabac. Pour évaluer le niveau d’exposition ou d’intoxication tabagique, parfois associée au cannabis, le moyen objectif le plus simple est de réaliser, en début de consultation, la mesure du monoxyde de carbone (CO) expiré. Les effets délétères irréfutables du tabagisme actif et/ou passif sur la fertilité et la grossesse justifient une prise en charge systématique avec un traitement nicotinique substitutif adapté du parent ou des deux parents fumeur(s).

Le dépistage des alcoolisations ponctuelles importantes ou de l’alcoolodépendance chez les femmes en désir de grossesse est d’autant plus nécessaire que l’alcool, premier tératogène évitable, est aussi la première cause non-génétique responsable de retard neurocomportemental. L’abstinence est à conseiller durant toute la grossesse et en cas d’alcoolo­dépendance, la prise en charge de celle-ci avant la grossesse est recommandée en même temps que la prévention des carences associées par la prescription de fer, acide folique et vitamine B12.

Le dépistage de la consommation de cannabis, le plus souvent associé au tabac, justifie la mesure du CO expiré, le joint produisant 5 à 6 fois plus de CO qu’une cigarette classique, et l’arrêt de la consommation avec une prise en charge adaptée selon l’âge, en consultation jeune consommateur ou en centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).

Le risque alimentaire toxique par champignons de cueillette en forêt, par métaux lourds (fruits de mer, crustacés) doit faire conseiller à toute femme en désir de grossesse ou déjà enceinte d’éviter ces types d’aliments. Il faut aussi informer sur les risques infectieux (comme Listeria) liés à certains aliments.

Évaluer et expliquer les risques infectieux : toxoplasmose, cytomégalovirus (CMV), grippe, Covid-19, herpès.
Le risque de rubéole congénitale a disparu avec la vaccination systématique : si celle-ci a été omise, il est recommandé de la réaliser sous contraception, sur une durée de 2-3 mois.

Le risque de toxoplasmose pour les femmes, avec une sérologie toxoplasmose négative, peut être prévenu par des mesures simples : bien laver légumes et fruits, bien se laver les mains avant chaque repas, bien cuire viandes et poissons (la cuisson au four à micro-ondes étant à éviter).Concernant la prévention de l’infection à CMV : les femmes avec une sérologie CMV positive ne risquent pas de primo-infection. La prévention repose sur le strict respect des règles d’hygiène, en particulier le lavage des mains (le CMV se transmettant surtout par les urines ou la salive des nourrissons ou des jeunes enfants porteurs). La prévention est particulièrement importante pour les femmes travaillant au contact de nourrissons ou de jeunes enfants (hôpitaux, crèches).

La prévention de la grippe et du Covid-19 est possible par la vaccination systématique avant ou durant la grossesse et le strict respect des mesures barrières.

En cas d’herpès vulvaire, le traitement préventif des récurrences est conseillé par valaciclovir 5 jours par mois.

LA PREMIÈRE CONSULTATION PRÉNATALE

Cette première consultation précoce avant 10 semaines d’aménorrhée (SA), recommandée par la Haute Autorité de santé (HAS), est ajoutée aux sept consultations prénatales (CPN) obligatoires en maintenant une consultation mensuelle à compter du 4e mois, soit un suivi en 8 CPN au total.

À côté des aspects purement médicaux, des aspects sociaux, familiaux et économiques doivent être pris en compte.

Contexte personnel et socio-économique Il s’agit de préciser : âge, taille, poids avant grossesse, indice de masse corporelle, statut marital (mariée, pacsée, célibataire), conditions de logement, niveau d’études et profession éventuelle, risques professionnels spécifiques à repérer, activité et profession du partenaire, ressources du ménage, couverture sociale, recours à une éventuelle contraception antérieure.

Conditions et habitudes de vie Les facteurs de stress, la précarité socio-économique ou psycho­affective, ou une notion de violences conjugales sont à rechercher.

Les habitudes alimentaires à risque – excès en sucres rapides et/ou graisses saturées – justifient une information et des conseils adaptés pour les faire évoluer vers des apports équilibrés avec légumes, fruits, produits nature.

L’activité physique régulière et en premier lieu la marche, idéalement 30 minutes chaque jour, sont à encourager.

Il faut aussi rechercher les consommations à risque. Le tabagisme, actif ou passif, premier facteur évitable de grossesse extra-utérine, fausse couche précoce, accouchement prématuré, placenta inséré bas, hématome, rétro-placentaire, mort fœtale in utero, petit poids de naissance, doit être quantifié par le déclaratif du nombre de cigarettes fumées ou d’heures d’exposition à la fumée de tabac chaque jour, évalué objectivement par la mesure du CO expiré. Cette mesure peut être réalisée en routine clinique aussi facilement que celle de la pression artérielle. En cas de tabagisme actif, le conseil d’arrêt sera accompagné d’un traitement nicotinique substitutif (TNS) adapté. Et en cas de tabagisme passif, habituellement du conjoint fumeur, la prise en charge de l’arrêt du tabac pour celui-ci est recommandée.

Le cannabis, consommé ponctuellement ou plusieurs fois par mois, systématiquement recherché par le déclaratif, est à l’origine de chiffres élevés du CO expiré.

La question de l’alcool doit être clairement posée : « buvez-vous de l’alcool et si oui : jamais < 1 fois/mois, 2 à 4 fois/mois, 2 à 3 fois ou ≥ 4 fois/semaine ».

Les antécédents ou les facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) – varices, IMC > 30, alitement, antécédent de thrombose – sont à renseigner.
La marche régulière et des apports alimentaires riches en fibres, en eau (eau minérale riche en magnésium) sont les premières mesures pour prévenir ou corriger la constipation. La supplémentation en folates 400 µg/j jusqu’à 12 SA, et idéalement avant début de grossesse, est toujours recommandée.

Antécédents personnels et familiaux Le poids de naissance de la future mère et la notion d’une exposition in utero au tabac ou à l’alcoolisation sont à connaître. Le faible poids de naissance et cette exposition sont des facteurs de risque d'infertilité, d'obésité et d'HTA.

Renseigner les antécédents gynéco-obstétricaux : IVG, fausse(s) couche(s), salpingite, infection(s) sexuellement transmise(s), accouchement(s) antérieur(s) : date(s), modalité(s).

• Les antécédents de violence sexuelle et/ou maltraitance dans l’enfance ne peuvent être verbalisés que si la femme se sent écoutée par un praticien empathique et sans a priori.

• Les antécédents d’infections urinaires doivent être recherchés et faire prévoir un ECBU pour ne pas méconnaître une bactériurie asymptomatique significative (BAS).

• Chaque traitement médicamenteux prescrit pour une pathologie médicale (épilepsie, lupus, sclérose en plaques, thrombophilie, dépression, asthme, dysthyroïdie, hypertension) doit être identifié et réévalué le cas échéant avec le spécialiste concerné.

• Parmi les antécédents chirurgicaux : appendi­cectomie, chirurgie orthopédique… La chirurgie bariatrique mérite une attention particulière parce que la perte de poids, partie intégrante du traitement préconceptionnel, justifie une supplémentation préventive systématique en vitamines et acide folique.

• Antécédents familiaux de diabète, d’HTA, de maladie thromboembolique, d’obésité, sont importants.

Examens biologiques Groupe sanguin ABO Rhésus (A, B, O, Rhésus et Kell) : carte avec deux déterminations. Sérologies toxoplasmose et rubéole, syphilis en l’absence de résultats antérieurs. La sérologie VIH est aussi systématiquement proposée.

Concernant la sérologie à CMV : les femmes CMV+ ne risquent pas de primo-infection. À noter qu’en France, le dépistage systématique des primo-infections CMV est toujours sujet à controverse.

Vaccinations Il est important de connaître le statut vaccinal de la femme, en particulier concernant le rappel anti-coqueluche (dans les 10 ans précédant la grossesse), mais aussi la vaccination antigrippe, anti-rubéole, anti-VHB, anti-varicelle (avec éventuellement un contrôle sérologique si nécessaire), avec les dates de réalisation. En cette période de crise sanitaire, la vaccination anti-­Covid-19 est à réaliser ou renouveler en début de grossesse en fonction du nombre de doses déjà réalisées.

Examen obstétrical proprement dit Lors de la première consultation avant 10 SA : il s’agit de confirmer le début de la grossesse, d’évaluer le retentissement des signes sympathiques : nausées, vomissements, sialorrhée, tension mammaire.

Le diagnostic de grossesse peut être confirmé cliniquement dans les cas simples : courbe ménothermique ; âge gestationnel calculé en SA à partir de la date des dernières règles (DDR). L’âge gestationnel et le début de grossesse seront confirmés par la première échographie à réaliser, entre 11 et 13 SA et 6 jours. Il arrive qu’une échographie dite de datation soit effectuée si la date des dernières règles est imprécise ou en cas de spanioménorrhées ou s’il existe des douleurs ou des saignements, pour ne pas méconnaître une grossesse extra-utérine. Cette échographie peut être faite par voie endovaginale.

La femme doit être informée des modalités de suivi d’une grossesse normale avec sept consultations prénatales obligatoires et être sensibilisée aux signes fonctionnels devant faire consulter : signes urinaires, contractions utérines, fièvre, leucorrhées anormales.

L’examen clinique permet de renseigner taille et poids pour le calcul de l’IMC, mesurer la pression artérielle systolique (PAS) et diastolique (PAD). La mesure du CO expiré vérifie la qualité de l’air respiré et ainsi l’exposition ou non au tabagisme actif et/ou passif et/ou à la pollution. L’examen bucco-dentaire est toujours utile, en particulier chez la femme fumeuse pour rechercher une éventuelle parodontite. Les troubles staturopondéraux et/ou alimentaires sont synthétisés dans le résultat de l’IMC : maigreur avec un IMC < 18,5 à risque carentiel élevé ; obésité avec IMC > 30 à risque élevé de diabète ou d’HTA. Les facteurs de risque d’anémie et les signes évocateurs – pâleur, hypotension, tachycardie – sont à rechercher.

La bandelette urinaire multi-réactive (glycosurie, protéinurie, leucocytes, nitrites) est très utile : en cas de positivité, elle justifie la demande d’un ECBU pour ne pas méconnaître une bactériurie asymptomatique significative (BAS).

Lors de la première consultation, après l’examen général et gynécologique, est indiqué, en début de grossesse, un examen mammaire (après explication et consentement ; l’abdomen n’étant pas dénudé). L’examen au spéculum visualise le col et permet de réaliser un prélèvement cervical s’il n’a pas été effectué dans les temps selon les recommandations du dépistage du cancer du col utérin.

D’un point de vue obstétrical, les examens prescrits sont :

• les marqueurs sériques (PAPP-A et hCG, risque combiné de trisomie 21),
• l’échographie de datation prescrite sera réalisée entre 11 et 13 SA + 6 J,
• le clinicien devra aussi proposer l’entretien prénatal précoce du 4e mois. Cet entretien est habituellement réalisé par une sage-femme de la maternité ou libérale. Il peut cependant être réalisé par le médecin généraliste si celui-ci s’en donne les moyens, en particulier en temps puisque cet entretien réclame au moins 45 minutes.

En cas de risque métabolique (IMC > 25, âge > 35 ans, antécédent de macrosomie, diabète chez apparenté au premier degré), une glycémie à jeun est indiquée.

Enfin, un hémogramme et le dosage de ferritine sont indiqués en cas de risque d’anémie.

S’il existe des antécédents d’infection urinaire ou en cas de bandelette urinaire positive, un ECBU sera prescrit. Toute bactériurie asymptomatique significative (BAS) justifie un traitement anti­biotique adapté avec contrôle de son efficacité par un nouvel ECBU. En effet, pendant la grossesse, le risque de pyélonéphrite aiguë après une BAS est multiplié par 40.

LES CONSULTATIONS DU 4e AU 9e MOIS

L’examen du 4e mois À ce stade de la grossesse, l’examen général et gynéco-obstétrical comprend : poids, PAS/PAD, hauteur utérine (HU), mouvements actifs fœtaux (MAF), bruits du cœur fœtal (BdCF) et bandelette urinaire (BU). Le contrôle de la sérologie de toxoplasmose est prescrit si résultat négatif antérieur.

La 2e échographie est prescrite pour être réalisée entre 20 et 25 SA.

L’ECBU est indiqué en cas d’antécédent d’infection urinaire ou de BU positive. L’entretien prénatal précoce avec écoute du projet de naissance sera à nouveau proposé s’il n’a pas encore été réalisé.

L’examen du 5e mois Examen clinique général et obstétrical : poids, PAS/PAD, HU (au-delà de 4 mois, l’utérus gravide est toujours abdominal et la HU est normalement ≥ 16 cm).

MAF, BdCF, mesure du CO expiré en cas de tabagisme actif ou passif.

La sérologie toxoplasmose est répétée si négative, BU. L’ECBU est indiqué en présence de BU positive.

L’hyperglycémie provoquée par voie orale (HPGO) avec 75 g de glucose, prescrite en présence de facteurs de risque de diabète gestationnel et/ou de glycémie à jeun, est à réaliser entre 24 et 28 SA.

L’examen du 6e mois Il comporte un examen clinique général et obstétrical : poids, PAS/PAD, HU, MAF, BdCF, mesure du CO expiré si tabagisme actif et/ou passif. Sur le plan biologique sont prescrits obligatoirement, en plus de la toxoplasmose si négativité du résultat précédent, la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) si rhésus négatif ou si antécédent transfusionnel et un hémogramme, une BU.

L’examen du 7e mois Prescrire une troisième échographie, qui doit être réalisée entre 30 et 35 SA. Examen clinique : poids, PAS/PAD, HU, MAF, BdCF.

BU, signes urinaires ? contractions utérines ? Sérologie toxoplasmose si négative antérieurement.

L’examen du 8e mois Idem que pour le cinquième examen. Prévoir un prélèvement vaginal avec recherche Streptocoque B (entre 35 et 38 SA) et glycosurie, protéinurie, BU pour dépistage d'une BAS.

Groupe ABO Rhésus 2e détermination (si carte groupe sanguin non encore complète), avec RAI si rhésus négatif ou antécédent de transfusion.

Sérologie toxoplasmose si négative au résultat précédent.

ECBU si antécédent d’infection urinaire ou BU+.

Donner des conseils pratiques et informer sur les signe(s) indicateur(s) pour venir à la maternité : contractions utérines régulières, perte de liquide amniotique, diminution des mouvements actifs fœtaux, saignements ou tout signe majeur d’inquiétude.

Programmer la consultation avec l’anesthésiste.

L’examen du 9e mois Il a pour objectif d’établir le pronostic de l’accouchement et sera réalisé en début du 9e mois par un membre de l’équipe de la maternité choisie par la femme pour son accouchement.

Examen clinique, général et obstétrical : poids, PAS/PAD, HU, BdCF, MAF, toucher vaginal (TV) pour évaluer les caractéristiques du col (position, consistance, longueur ouverture ou non et faire une pelvimétrie clinique, confirmation du type de présentation), rechercher des contractions utérines et des signes fonctionnels urinaires.
Recherche d'une glycosurie, protéinurie, BU pour dépistage des bactériuries asymptomatiques.

EN CONCLUSION

Selon les recommandations de 2016 de la HAS, le suivi de la femme enceinte doit être assuré idéalement par un même professionnel ou un groupe restreint de professionnels. Pour ce suivi, un coordonnateur, déterminé en fonction du choix de la femme enceinte et du niveau de risque identifié, prend en charge l’organisation, la continuité des soins et, si besoin, leur articulation avec le secteur social ou les réseaux d’aide et de soutien de proximité.

Le médecin généraliste peut et devrait tenir ce rôle de coordonnateur. L’anamnèse, l’examen clinique général associé à l’examen gynécologique sont indispensables pour évaluer le niveau de risque de la grossesse et déclencher l’avis auprès d’un gynécologique obstétricien et/ou d’un autre spécialiste. Quand le niveau de risque fait classer la grossesse en haut risque (GHR), le suivi doit être réalisé par un gynécologue obstétricien.

Les spécificités de l’examen prénatal sont liées au fait qu’il concerne les différentes sphères de l’intimité de la femme : seins, pelvis, périnée, support de sa vie psychoaffective, émotionnelle et sexuelle, et aussi le développement dans son utérus de son enfant à naître. Il s’agit donc pour le clinicien, au-delà du protocole des examens obligatoires ou à conseiller, d’écouter, lors de chaque consultation prénatale, ce que la femme a besoin de dire ou voudrait dire pour, ainsi, l’aider à verbaliser son projet de naissance et, au-delà de ce projet, d’identifier le niveau de risque de chaque grossesse pour adapter sa prise en charge.

Enfin, la femme handicapée, en désir d’enfant ou enceinte, a besoin d’être suivie dans sa globalité et pas seulement en fonction de son handicap pour garder ou retrouver confiance en elle et ses capacités de mère. Dans toutes ces situations, et pas seulement pour les femmes ayant une grossesse à bas risque, le généraliste a un rôle de médecin de proximité indispensable et irremplaçable.

Pr Michel-Henri Delcroix (gynécologue-obstétricien, EPSM des Flandres, BP90139 Bailleul, 06 08 24 78 80)