LES MÉDICAMENTS D’ACTION CENTRALE

Il s’agit de la iatrogénèse médicamenteuse la plus fréquente. Le contrôle cérébral de la réponse sexuelle périphérique ainsi que le désir sont très sensibles à de nombreux mécanismes d’action pharmacologiques. La difficulté consiste à différencier le rôle de la pathologie causale et de son traitement dans l’altération des fonctions sexuelles. Et le risque de non-compliance au traitement du fait de l’existence d’effets secondaires sexuels est important dans le contexte de troubles pouvant parfois avoir des conséquences graves de type passage à l’acte (7, 8).

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) – fluvoxamine, fluoxétine, paroxétine, citalopram, sertraline – inhibent l’activité du transporteur de la sérotonine au sein du système nerveux central. La sérotonine libérée dans la fente synaptique s’accumule sans être recapturée et exerce une influence inhibitrice sur les fonctions sexuelles. Ainsi l’incidence des effets secondaires sexuels de toute nature dans les deux sexes était de 59,1 % chez 1 022 sujets traités par ISRS pour dépression (9).

La paroxétine serait responsable de dysérections par inhibition de la production de NO. Le citalopram et la sertraline induisent dans 15 à 20 % des cas des troubles du désir et de l’orgasme (7). La venlafaxine est responsable de dysfonction érectile par augmentation des taux de norépinéphrine. L’association d’inhibiteurs de la PDE5 semble être la solution choisie actuellement pour traiter la dysfonction érectile induite en évitant ainsi les changements de médicaments néfastes à l’efficacité du traitement de la dépression. Certains antidépresseurs, moins iatrogènes sur la réponse sexuelle, peuvent être proposés pour tenter de limiter les effets secondaires sexuels chez les hommes traités pour dépression : mirtazapine (Norset®), tianeptine (Stablon®), moclobémide (Moclamine®), agomelatine (Valdoxan®) et duloxetine (Cymbalta®)(10, 11, 12).

Le mécanisme d’action cible la neurotransmission dopaminergique cérébrale, un système majeur du contrôle de la sexualité. Une revue récente (13) a mis en évidence une dichotomie relative entre les neuroleptiques responsables d’hyperprolactinémie et les autres. Les premiers causeraient des dysfonctions sexuelles avec une incidence de 40-60 %. La prolactinémie dans ce contexte peut s’élever jusqu’à 10 fois la normale chez 40 % des hommes. Les seconds neuroleptiques qui n’élèvent pas la prolactinémie, parmi lesquels la quetiapine (Seroquel®), la ziprasidone, la perphenazine et l’aripiprazole (Abilify®), sont responsables d’une moindre incidence d’effets secondaires sexuels comprise entre 16 et 27 % (14)

Ils seraient responsables de dysfonction érectile en inhibant la voie dopaminergique centrale proérectile. Les anxiolytiques récents tels le bupropion et la buspirone agissent par inhibition de la recapture de la dopamine ou sur les récepteurs 5-HT1a et ne sont responsables d’aucun effet secondaire sexuel en étude contrôlée(13)

La stigmatisation de la maladie, le sentiment de vulnérabilité lié aux crises et la peur de déclencher une crise lors d’un rapport sexuel, les modifications de la sécrétion des hormones sexuelles liées aux crises ou aux médicaments antiépileptiques peuvent modifier le comportement et la réponse sexuelle des hommes. Les antiépileptiques ont une action directe sur les régions du cerveau (temporales et frontales) qui participent à la régulation de la réponse sexuelle. Les antiépileptiques de première génération (barbituriques, primidone, phénytoine, carbamazépine et benzodiazépines) interagissent négativement le plus souvent avec le désir sexuel et l’excitabilité et peuvent être impliqués dans des cas d’anorgasmie. En revanche on sait peu de choses des interactions des nouveaux antiépileptiques (felbamate, gabapentine, lamotrigine, oxcarbazepine, tiagabine, topiramate, vigabatrine) avec les fonctions sexuelles. Citons également les effets secondaires sexuels de la gabapentine indiquée dans les épilepsies partielles et dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques. Il peut s’agir d’une diminution du désir, d’anéjaculation, d’anorgasmie ou de DE (15).