Statines : un bénéfice cardiovasculaire chez les patients VIH quel que soit le niveau de risque

Faut-il mettre les patients VIH plus largement sous statines ? Les résultats de l’étude Reprieve présentés au congrès, et publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine, soulèvent la question.

La prévalence des pathologies cardiovasculaires augmente nettement chez les sujets vivant avec le VIH et ni le traitement antirétroviral, ni la suppression virale ne permettent de réduire complètement le surrisque de ces patients.

D’où l’idée de proposer aux personnes séropositives une prévention primaire par statines – connues pour leurs effets hypocholestérolémiants, mais aussi anti-inflammatoires, antithrombotiques, antioxydants, stabilisateurs de plaques, etc. Cependant, les guidelines actuelles ne recommandent ces médicaments que pour les patients infectés à haut risque cardiovasculaire et, en cas de risque faible ou modéré, la conduite à tenir reste peu claire.

L’essai contrôlé multicentrique randomisé en double aveugle Reprieve a donc évalué, chez des personnes atteintes de VIH à risque cardiovasculaire faible ou modéré, l’efficacité préventive contre les évènements cardiovasculaires majeurs de la pitavastatine – choisie pour son intensité faible à modérée et son absence d’interaction avec les antirétroviraux.

Le risque d’évènements CV majeurs réduits de 35 %

Ont été recrutés, dans 12 pays, des adultes de 40 à 75 ans atteints d’une infection à VIH documentée, sous traitement antirétroviral, avec une concentration en lymphocytes T CD4 > 100 cellules/mm³, sans maladie cardiovasculaire connue et présentant un risque cardiovasculaire à 10 ans faible ou modéré. Ces volontaires ont été randomisés en deux groupes pour recevoir soit un placebo, soit de la pitavastatine à raison de 4 mg par jour.

Le critère de jugement principal était un critère composite défini par la survenue d'un événement cardiovasculaire majeur (infarctus du myocarde, angor instable, AVC, AOMI, revascularisation artérielle, accident ischémique, décès cardiovasculaire), ou le décès de cause indéterminée.

En pratique, 7 769 participants ont été inclus, dont 30 % de femmes. Ces sujets présentaient une infection bien contrôlée et, pour la plupart, une charge virale indétectable. Sur le plan cardiovasculaire, ils avaient un taux de LDL légèrement accru et un risque cardiovasculaire médian à 10 ans de 4,5 %. La durée médiane de suivi atteignait 5,1 ans.

Résultat : l’incidence des événements cardiovasculaires majeurs (ou MACE pour major adverse cardiovascular events) était de 4,81 pour 1 000 personnes-années dans le groupe pitavastatine, contre 7,32 pour 1 000 personnes-années dans le groupe placebo. Autrement dit, en comparaison au placebo, la pitavastatine était associée à une réduction significative de 35 % du risque de MACE – et de 21 % du risque de MACE ou de décès toutes causes –, soit une efficacité plus importante qu’anticipée. L’effet de la pitavastatine a été confirmé pour chaque type de MACE (y compris les infarctus du myocarde et les AVC, qui représentaient la moitié des évènements recensés), et après ajustement sur divers critères : âge, tabagisme, hypertension, taux de LDL, durée totale du traitement antirétroviral, etc. Le nombre de patients à traiter (number needed to treat) pour prévenir un MACE était de 106 au total. Et en cas de risque cardiovasculaire initialement compris entre 5 et 10, cet indicateur tombait à 53, voire à 35 chez les individus à plus haut risque.

Un rapport bénéfices-risques jugé favorable

Côté sécurité, aucun effet indésirable non anticipé n’a été identifié, et la proportion d’évènements indésirables sévères demeurait similaire dans les deux bras de l’essai. Les effets musculaires se révélaient plus fréquents dans le groupe interventionnel (concernant 2,3 % des volontaires, contre 1,4 % dans le bras contrôle) mais restaient pour la plupart légers, et ni trouble hépatique grave ni rhabdomyolyse ne sont survenus. Une hausse du taux d’incidence du diabète a été observée dans le groupe pitavastatine (+1,3 % comparé au groupe placebo) mais ce phénomène a été jugé cohérent avec les résultats d’autres études. Au total, le taux d’abandons liés aux effets indésirables n’excédait pas 2 % - contre 1 % dans le groupe placebo.

Finalement, le rapport bénéfices-risques de la pitavastatine en prévention primaire chez les patients de 40 à 75 ans atteints de VIH à risque cardiovasculaire faible ou modéré a été jugé positif, d’où un arrêt prématuré de l’étude pour efficacité.

À noter que certaines analyses continuent, notamment afin d’élucider la nature des mécanismes en jeu. Car pour le Dr Steven Grinspoon du Massachusetts General Hospital (Boston), qui a coordonné l’essai, même si le groupe pitavastatine présentait une baisse de 30 % du LDL-cholestérol, « ces résultats suggèrent qu'il y aurait des effets additionnels aux statines qui expliqueraient ces risques diminués chez les personnes vivant avec le VIH ».

Session SY06 : The Reprieve trial: Developing a cardiovascular disease prevention strategy for people living with HIV