Partenariat au long cours

« Mme S., 70 ans, est en surcharge pondérale et souffre d'un diabète non insulino-dépendant. Lors du dernier contrôle de fond d'œil, une rétinopathie diabétique débutante a été dépistée….»

Certains facteurs de risque de diabète de type 2 sont irréductibles, comme l’âge (+ de 50 ans), les antécédents familiaux de diabète, ou l’origine ethnique (africains, hispaniques…). Mais il existe aussi des facteurs de risque réversibles comme la mauvaise alimentation, la sédentarité, la surcharge pondérale ou encore, le tabagisme passif ou actif . Enfin le syndrome métabolique (SM) est considéré comme un état pré diabétique. Aussi est-il utile de repérer dans sa clientèle les sujets à risque pour, d’une part, dépister un diabète potentiel et, d’autre part, leur délivrer des conseils hygiéno-diététiques de prévention afin d’éviter ou de temporiser la survenue de la pathologie. Les patients les plus faciles à convaincre seront ceux qui sont sensibilisés à cette maladie du fait d’un proche diabétique ou qui prennent conscience de l’intérêt d’une prévention pour mieux vieillir.

L’acceptation d’une maladie chronique comme le diabète ne va pas de soi pour un patient qui peut vivre douloureusement l’annonce du diagnostic. La maladie chronique inflige au patient une blessure narcissique (quelque chose en moi est malade) et la perspective d’un traitement à vie. Ainsi, afin d’éviter un choc éventuel, il est préférable d’annoncer progressivement la maladie, l’expliquer, proposer un suivi médical régulier et donner les éléments de ce suivi et ce qu’on peut en attendre. L’intérêt de cette approche est de nouer d’emblée une relation de confiance entre le médecin et son patient, de prévenir des réactions défensives comme le déni de la maladie et son risque corollaire… qui est celui de refuser de se soigner. Elle permet aussi au patient, étape par étape, d’accepter l’idée d’une maladie chronique qui est plus ou moins rapidement évolutive et dont le traitement pourra ralentir l’évolution. Cette acceptation est un préalable à l’adhésion thérapeutique du patient, surtout que le diabète impose de multiples contraintes (régime, médicaments, surveillance biologique, bilans itératifs…).

Le diabète de type 2 partage avec l’HTA ou l’hypercholestérolémie, le fait d’être une pathologie qui reste, des années durant, silencieuse. Ce qui complique parfois la prise de conscience du patient qu’il doit se soigner. Mais ce qui différencie le diabète de ces autres pathologies sans bruit, c’est qu’au diagnostic de diabète est associé - dans la culture collective - le spectre de l’insuline avec son cortège de piqûres, de malaises, de contraintes, et le risque de cécité ou d'amputations. Ce qui peut conduire soit au déni de la maladie chez certains, refusant sous couvert de multiples rationalisations, de se faire suivre, soit au contraire au suivi scrupuleux du traitement et du régime pour éviter « l’insuline ».

Du fait des contraintes et des risques de complications liés à la maladie diabétique, la prise en charge implique la mise en place d’un suivi au long cours. Le travail en équipe - médecin traitant, diabétologue, nutritionniste - est alors utile. Mais de nombreux patients diabétiques ont appris, grâce à leur médecin traitant ou par le biais d’associations de diabétiques, à gérer eux-mêmes leur maladie. C’est particulièrement vrai pour les patients insulinodépendants, mais aussi pour des patients souffrant d’un diabète de type 2. Cette culture de la responsabilité dans l’univers de la diabétologie doit conduire le médecin, à l’occasion du diagnostic de diabète, à former autant qu’à informer son patient sur sa maladie et son traitement.

Les complications du diabète sont graves et surviennent parfois malgré un suivi et un traitement rigoureux. La rétinopathie diabétique, les atteintes rénales, les risques cardio-vasculaires et cérébro-vasculaires doivent être cités et explicités à l’occasion du diagnostic pour inciter à leur dépistage régulier (fond d’œil, biologie, doppler…). Une information utile sera délivre autant que possible afin d’ anticiper et prévenir, ces redoutables complications. Enfin, il est nécessaire de décrire les symptômes de l’hyper et de l’hypoglycémie (polydipsie, pollakiurie, troubles de la conscience…) et de donner au patient et à son entourage les conduites à tenir face à ces symptômes.

Il existe toujours un risque que le patient se sente réduit à une succession de données chiffrées comme ses taux d’hémoglobine glyquée ou de glycémie. Aussi il est important, à travers les mots utilisés par le médecin, de bien différencier le malade de sa maladie, voire les chiffres qui en témoignent. Par exemple, il est préférable de dire « vous avez un diabète » plutôt que « vous êtes diabétique ». En effet les mots utilisés par le médecin marquent l’imaginaire du patient d’une manière préconsciente et témoignent du regard que porte le médecin sur son patient. Dans « Vous êtes diabétique », le patient est stigmatisé, désigné comme un diabétique car à travers l’emploi de l’auxiliaire « être », le patient est défini par sa maladie qui devient une marque d’identité. Dans « vous avez un diabète », le sujet ne se résume plus à sa maladie. Il reste aussi tout ce qu’il était avant d’être malade.

En présence d'une surcharge pondérale, le conseil du médecin traitant est « Maigrissez ! ». Mais c'est souvent plus facile à conseiller qu'à mettre en œuvre. La persistance d’une surcharge pondérale chez un patient diabétique peut témoigner d’un régime et d'une hygiène de vie mal suivis pour diverses raisons plus ou moins conscientes. Dans ces circonstances, les échanges autour de la perte de poids peuvent explorer les raisons à cette difficulté à perdre du poids mais aussi tourner autour de la proposition d'objectifs réalistes et concrets concernant le régime, l'exercice physique et la perte de poids. Dans tous les cas, il ne faut pas dramatiser les écarts et éviter toute culpabilisation. Le médecin peut proposer par exemple de réduire les apports caloriques, d'adapter le régime à une bonne régulation glycémique et faire un peu plus de marche pour perdre un à deux kilos au bout d'une semaine. A noter que l’amaigrissement lors des surcharges pondérales importantes touche à l’image du corps et concerne l’identité physique du malade. Son approche nécessite de prendre en compte plusieurs dimensions en posant les questions du sens de ce surpoids, de la manière dont le patient le vit, de son caractère familial ou non… Bref, il faut avancer avec tact et prudence.