Des caractéristiques communes

La définition des hypertendus résistants ne souffre aucune ambiguïté : « Ce sont les sujets dont la pression artérielle n’est pas contrôlée en ambulatoire – on a éliminé l’effet blouse blanche – par l’usage d’un traitement pris avec régularité et qui comporte l’association de trois classes pharmacologiques dont le choix est optimisé pour la qualité (bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone, diurétique thiazidique et inhibiteurs calciques) et pour la quantité (doublement de la posologie habituelle pour l’inhibiteur calcique et le diurétique) », a affirmé le Pr Xavier Girerd (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris).

Quant à l’hypertension hyper-résistante « qui n’est pas dans les livres », elle répond à une absence

de contrôle pour quatre classes pharmacologiques avec l’ajout de la spironolactone à la trithérapie précitée. Une étude faite en consultation hospitalière d’hypertension sur 796 patients relève une prévalence de 13,6 % d’hypertendus non contrôlés par une trithérapie et 3,6 % non contrôlés par quadrithérapie. Mais, « ce chiffre passe à 2,1 % en cas de quadrithérapie avec spironoloactone 25 mg » note le Pr Girerd. « Tant qu’on n’a pas essayé l’aldactone on ne peut pas dire que l’HTA est hyperrésistante car l’effet peut être spectaculaire », a souligné le spécialiste.

Ces HTA hyper-résistantes ont des caractéristiques communes : plutôt des sujets jeunes (50 ans de moyenne), plutôt tachycardes (autour de 80 battements par minute) malgré des bêta-bloquants et une tendance à faire des complications précoces, notamment des AVC peu séquellaires car essentiellement lacunaires. Le bilan étiologique montre souvent des anomalies vasculaires rénales dont l’explication est inconnue (35 % ont des artères rénales multiples). Par ailleurs, 47 % une hyperplasie des surrénales et 18 % une fibrodysplasie.

Ces 2 % de patients hyper-résistants sont des candidats à la dénervation rénale.

Pour Thierry Denolle (Dinard), le rôle du généraliste pour authentifier la résistance d’une HTA est de vérifier l’observance, d’éliminer un effet blouse-blanche par une automesure ou d’écarter une pseudo-HTA (utilisation d’un brassard inadapté par exemple). Il doit également vérifier que le sujet ne reçoit pas une association antihypertensive inadaptée ou qu’il n’y a pas d’interaction médicamenteuse. Le spécialiste a rappelé que les principales causes d’HTA secondaires sont l’origine rénovasculaire, l’hyperaldostéronisme primaire, le phéochromocytome et le syndrome de Cushing, sans oublier le syndrome d’apnée du sommeil. Pour le spécialiste référent, les dosages hormonaux en première intention se complètent en général d’un scanner abdominal, mais celui-ci manque de sensibilité pour diagnostiquer un hyperaldostéronisme.