VRAIES OU FAUSSES URGENCES HYPERTENSIVES

L’HTA sévère est une hypertension dite de grade 3 à savoir PAS ≥ 180 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg) ; chez la femme enceinte les chiffres sont inférieurs.

En pratique, cette HTA sévère est retrouvée dans deux types de situations bien différentes :

- les urgences hypertensives, c'est-à-dire des hypertensions directement responsables d’un retentissement immédiat sur l’organisme qui exposent à un risque majeur de complication vitale ou de handicap. Un grand nombre d’entre elles sont des urgences neuro-vasculaire. Elles nécessitent une prise en charge thérapeutique rapide.

- les élévations tensionnelles c'est-à-dire des HTA sans souffrance viscérale qui ne représentent pas de vraies urgences et qui ne relèvent pas d’un traitement rapide d’autant que celui-ci peut être dangereux.

= En moyenne, sont observées environ 92 % d’élévations tensionnelles et 8 % d’urgences hypertensives.

=Une pression artérielle élevée doit toujours être recontrôlée pour réduire les variations liées à la douleur ou à l’anxiété, elle doit être mesurée à chaque bras et si possible avec un appareil automatique.
 

C’est le problème essentie. La présence ou l’absence d’un symptôme d’une souffrance viscérale qui permettra de faire le diagnostic d’une urgence hypertensive, ce symptôme peut être:

- une douleur thoracique
- une dyspnée,
- une orthopnée et des crépitants signent un OAP (23 % des urgences hypertensives),
- des céphalées inhabituelles,
- des troubles de la conscience,
- des troubles visuels,
- une asthénie importante,
- une polyurie et une polydipsie inhabituelle (effet de l’hyperangiotensinémie),
- une altération de l’état général,
- un déficit neurologique; les AVC représentent environ 24 % des urgences hypertensives (1).
 

Quelques informations seront rapidement collectées auprès du patient ou de son entourage:
reçoit-il un traitement et lequel, l’a-t’il brutalement arrêté, prend-il des produits presseurs (corticoïdes, sympathomimétiques..), consomme-il des amphétamines, de l’ecstasy, de la cocaïne, de la réglisse ?

Une analyse des urines à la bandelette est un geste simple à réaliser (recherche de protéinurie indispensable chez la femme enceinte)
 

Elle diverge totalement selon qu’il s’agit d’une urgence hypertensive ou d’une élévation tensionnelle (lire tableau 1).

-› Une élévation tensionnelle doit être traitée par la mise en place progressive d’un traitement oral. En première intention, on choisit de préférence un inhibiteur calcique. Il n’y a pas d’avantage et même des inconvénients à une escalade rapide dans le traitement hypotenseur, un traitement en excès est inutile et parfois dangereux. L’avis d’un cardiologue avec la mise en place d’une MAPA sera souhaitable. L’abstention thérapeutique peut être de mise, ainsi un épisode douloureux ou une attaque de panique sont des causes fréquentes d’HTA (lors d’un effort, la systolique peut atteindre 230 mmHg) qui ne justifie pas de prescription d’hypotenseur.

-› L’urgence hypertensive doit être hospitalisée rapidement et au bon endroit. Un patient neurologique (AVC ischémique ou hémorragique ) est orienté vers un service de neurologie et une imagerie rapide, un OAP ou un angor instable vers une USIC, une éclampsie vers une maternité de niveau 3, une suspicion de dissection de l’aorte vers un service de chirurgie cardiovasculaire. En pratique, l’appel au 15 est immédiat et la régulation joue son rôle.

-› Que faire en attendant l’hospitalisation ? Si le patient a un déficit neurologique focal, on ne donne pas de traitement visant à réduire la PA ; une réduction rapide de la PA pouvant conduire à une sous-perfusion de la zone en péri –infarctus et donc à une extension des lésions. En cas de signe d’OAP, d’infarctus myocardique, de dissection aortique, de PAD constamment › 120 mmHg, un traitement antihypertenseur est nécessaire : 40 mg de furosémide en intraveineux dans l’OAP, de la trinitrine par voie sublinguale dans la plupart des cas. A noter que l’emploi de nifédipine par voie sublinguale n’est plus autorisé en France du fait de sa médiocre sécurité.