Les médecins font monter la pression

QUINZE heures de négociations n’ont pas suffi la semaine dernière. Une ultime séance, aujourd’hui, peut-elle déboucher sur un accord ? Rien n’est moins sûr désormais tant les positions se sont durcies.

Jeudi dernier, les yeux rougis, le directeur de l’Assurance-maladie ne pouvait que constater l’échec (voir notre dossier spécial sur les dépassements d'honoraires). « Nous avons épuisé toutes les ressources de la négociation, nous avons passé la nuit à élaborer un texte, déclarait Frédéric van Roekeghem. Ce texte convient à l’assurance-maladie [...] Maintenant les syndicats susceptibles de signer cet accord vont se tourner vers leurs instances ». Une huitième et dernière séance de négociation se tiendra donc ce soir, à partir de 18h, au siège de la CNAM, pour finaliser, un hypothétique avenant.

Les raisons de ne pas signer.

Mais les syndicats, qui ont consulté leur base, se montrent très frileux. La FMF et le BLOC sont fermement opposés au contenu même du projet d’accord, estimant qu’il n’est pas à la hauteur des enjeux des spécialités de plateaux techniques. La signature de la CSMF, qui semblait probable jeudi matin, n’était finalement « pas gagnée ». « Ca va être compliqué, nos troupes ne sont pas chaudes », confiait le président du syndicat, le Dr Michel Chassang, à la veille d’une assemblée générale cruciale.

Le SML a posé de son côté plusieurs conditions dont l’absence de tout plafonnement du secteur II et un engagement ferme des complémentaires. Quant à MG France, qui avoit pourtant obtenu des gages (valorisation du volet de synthèse), il a décidé brutalement, à l’issue d’un comité directeur, de ne pas parapher l’accord. « Le texte posé sur la table ne sera pas signé en l’état, nousaffirme le Dr Claude Leicher. Selon le président de MG France, le projet oublie le secteur I et ne règle pas le problème des dépassements excessifs. Surtout, les enveloppes mises sur la table seraient insuffisantes pour la médecine générale. « On sacrifie 75 % de médecins du secteur I pour mieux rembourser les dépassements et mettre de l’argent sur les cotisations sociales des médecins de secteur II ». Ce durcissement de MG France a surpris jusqu’à ses propres dirigeants. « Nous n’imaginions pas que nos mandants auraient jugé irrecevable ce projet aussi clairement », reconnaissait le Dr François Wilthien, vice-président de MG France.

La voie d’un accord est devenue étroite d’autant que les complémentaires santé ont, elles aussi, posé leurs conditions et ne font pas totalement confiance à la voie conventionnelle (voir ci-dessous).

Mais les négociations devaient se poursuivre en coulisse toute la journée... La ministre de la Santé, qui suit « heure par heure » les opérations a souhaité que les « accords l’emportent ». « Il s’agit d’un compromis satisfaisant pour tout le monde et d’abord pour les patients », a commenté Marisol Touraine, avant de rappeler qu’en cas d’échec, elle déposera un projet de loi au Parlement pour encadrer les dépassements d’honoraires.

Seuil ou pas ?

À défaut d’avoir conclu, les partenaires avaient avancé. Pour la première fois, l’assurance-maladie a annoncé un seuil au-delà duquel les dépassements seraient qualifiés d’abusifs en dehors de Paris. « Nous considérons, en accord avec les pouvoirs publics, que les dépassements qui excéderaient 150 % du tarif de la Sécurité sociale, seraient excessifs », a déclaré Frédéric van Roekeghem. Ainsi, pour une consultation de spécialiste de 28 euros, un tarif qui serait supérieur à 70 euros, franchirait la ligne jaune. Ce taux serait ensuite revu à la baisse pour atteindre 100 % « à terme », a annoncé le patron de la CNAM. Mais ce plafond plusieurs fois cité ne figure pas dans le dernier projet d’avenant. Le SML, qui joue un rôle pivot dans cette négociation, a martelé qu’il ne signerait pas si le moindre plafonnement était inscrit...

Quant à la procédure de sanction des abus, elle a été (en partie) revue ces derniers jours dans un sens plus favorable aux médecins.

La négociation s’est déplacée.

Les partenaires semblent au moins s’être accordés sur le contrat d’accès aux soins ouvert aux praticiens de secteur II dont le taux de dépassement n’excéderait pas 100 % du tarif Sécu. La CNAM espère le déployer d’ici le 1er juillet 2013 « sous réserve qu’au moins 50 % des médecins de secteur II éligibles (25 000, ndlr) y aient adhéré ». Dans ce cadre, les praticiens seraient tenus de geler leur pratique tarifaire. En contrepartie, l’assurance-maladie s’engage à prendre en charge les cotisations sociales du médecin pour son activité aux tarifs opposables et à mieux rembourser les patients en alignant la base de remboursement sur le secteur I.

Initialement centrée sur la régulation des dépassements, la négociation s’est déplacée sur la question de la revalorisation de certains tarifs opposables (lire ci-dessous). L’assurance-maladie est prête à injecter 250 millions d’euros dans ce chantier tarifaire tandis que les complémentaires ont fixé un montant d’investissement maximal de 175 millions d’euros.

Obtenir un accord majoritaire exigera un exercice d’équilibriste au directeur de la CNAM. Le CISS (usagers) a condamné l’irruption des mutuelles dans le financement du secteur I et redoute la « privatisation de l’assurance-maladie ». Les internes et chefs de clinique sont prêts à se mobiliser si un accord trop contraignant venait à être signé. Et les chirurgiens ont déjà annoncé une journée morte dans les blocs opératoires le 12 novembre.