Appliqué jusqu'à présent à trois professions (kinésithérapeutes, infirmiers et sages femmes), le dispositif de régulation à l'installation pourrait-il aussi servir de modèle pour les médecins libéraux ? Chez les kinés par exemple, la règle « un départ pour une installation » est mise en place depuis 2019 en zones surdotées. Le 13 juillet dernier, après plusieurs séances de négociations, la Fédération française des masseurs kinésithérapeutes rééducateurs (FFMKR) ainsi que le syndicat Alizé ont signé l'avenant 7 prévoyant d'étendre ce mécanisme à une partie plus grande du territoire national, représentant 30 % de la population française (contre 12,5 % auparavant).
L'accord augmente aussi les aides à l'installation et au maintien en zones sous-denses (15 % de la population concernée) et élargit les territoires concernés par ces incitations. Par ailleurs, pour les étudiants débutant leur formation en 2023, l’avenant prévoit une première installation en exercice libéral ciblée sur les zones « sous-dotées » ou « très sous-dotées », ou une première expérience en établissement sanitaire ou médico-social à l’issue de la formation. En contrepartie de ces engagements de mieux se répartir, les kinés ont obtenu des revalorisations tarifaires. « Nos honoraires stagnent depuis plusieurs années en raison d'une forte croissance démographique. La contrepartie est de faire un effort sur la répartition démographique, notamment à l'hôpital », souligne Sébastien Guérard, président de la FFMKR.
Accentuer la pénurie
Pour combattre les inégalités d'accès aux soins, une telle solution pourrait-elle inspirer la Cnam aux prochaines négociations conventionnelles avec les médecins ? Pour le président de la FFMKR, la réponse est non, en raison de la décroissance démographique du corps médical. « Mettre en place cette mesure radicale est contre-productive pour les médecins et va accentuer encore la pénurie », dit-il. Jusqu'à présent, les gouvernements successifs, de droite comme de gauche, ont toujours écarté toute solution coercitive visant à limiter la liberté d'installation.
La Cnam, elle, ambitionne toujours d'adapter le dispositif démographique avec les médecins libéraux, basé essentiellement sur des aides incitatives. Lors des dernières négociations conventionnelles, Thomas Fatôme a voulu aller plus loin en proposant une revalorisation de la consultation -30 euros, contre 25 aujourd’hui pour les médecins qui accepteraient certains engagements, dont l'exercice dans un désert médical.
Cette proposition s'est immédiatement heurtée à un tollé de tous les syndicats de médecins, conduisant à faire échouer l'accord. Le règlement arbitral n'a pas repris cette mesure mais la Cnam ne désespère pas de revenir à la charge. Oui mais comment ? La semaine dernière, le directeur général de l'Assurance-maladie, Thomas Fatôme, a affirmé ne pas vouloir « reproduire les propositions qui ont été faites en début d'année ». En tout cas, « moduler les remboursements en fonction des territoires est une très mauvaise idée », prévient Sébastien Guérard.
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