Les paiements au forfait souhaités par Emmanuel Macron sont-ils en train de déclencher une guerre de tranchées entre les centres de santé et les libéraux ? Ils n’en sont pas encore à s’écharper, mais, par communiqués interposés, le ton monte depuis quelques jours entre les représentants des centres de santé et les syndicats de médecins libéraux, sur fond de négociations conventionnelles délicates.
La question d’une généralisation du dispositif expérimental de paiement en équipe des professionnels de santé (Peps) a mis le feu aux poudres. L’objectif de ce modèle – testé depuis 2018 dans le cadre des expérimentations article 51, hors du cadre conventionnel – était de rémunérer de façon forfaitaire globale le suivi d’une patientèle (diabétique, personnes âgées, etc.) par une équipe pluripro (généralistes, infirmiers, personnel administratif) en laissant la liberté à ces derniers de se répartir les rôles et les rémunérations. Ainsi fondé sur une alternative au paiement à l’acte, ce schéma semble faire écho aux directives du président de la République, qui a plaidé à plusieurs reprises en faveur du développement du paiement forfaitaire ou au patient – plutôt qu’à l’acte – pour les médecins libéraux.
Pomme de discorde
La possible généralisation des expérimentations forfaitaires Peps est une occasion inespérée pour les centres de santé de pousser leurs pions. S’appuyant sur les résultats d’une étude publiée ce mardi par l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) auprès de 16 structures qui ont tenté l’aventure, leurs représentants sont formels. L’expérience d’une rémunération au forfait par patient est très concluante. « Malheureusement, l’action n’est toujours pas à l’ordre du jour (…) En faisant constamment barrage aux évolutions de notre système de santé, la médecine libérale porte une large part de la responsabilité des carences actuelles », accusent la Fédération nationale des centres de santé (FNCS, gestionnaires), le Réseau des centres de santé communautaires et l’Union syndicale des médecins de centres de santé (USMCS). Or, selon ces organisations, un forfait annuel par patient pour une prise en charge globale serait très pertinent. « La prévention au cœur du métier, finie la course aux actes ! », clament-ils.
Le modèle Peps, confortable pour les financeurs, fait prendre un risque considérable aux professionnels de santé
MG France
L’offensive des centres de santé pour étendre voire généraliser le modèle forfaitaire intervient après le veto des libéraux à ce projet, lorsque le directeur général de la Cnam, Thomas Fatôme leur a présenté les atouts de ce modèle, mi-janvier à l’occasion d’un groupe de travail sur le « travail en équipe et les conditions d’exercice ».
« On croit rêver, s’agace la Dr Sophie Bauer, présidente du SML. On venait parler avec la Cnam de rémunération des actes à leur juste valeur et on nous répond forfaitisation ». Pas en reste, MG France, pourtant historiquement favorable à une dose de forfait dans la rémunération, est lui aussi sorti de ses gonds et « refuse l’inclusion de Peps dans la convention médicale ». Le syndicat de généralistes estime que les résultats de l’expérimentation de paiement forfaitaire sont « maigres et contrastés » – sur 16 maisons de santé qui ont expérimenté Peps, 13 ayant décidé d’en sortir ! Pas question donc de pousser au forceps un tel dispositif dans la convention. « Le modèle Peps, confortable pour les financeurs, fait prendre un risque considérable aux professionnels de santé », proteste MG France.
Allongement du temps de consultation
Pour rappel, cette expérimentation Peps portée par le ministère de la Santé et la Cnam avait, à l’origine, pourtant été pensée pour les équipes libérales en exercice regroupé au sein de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Mais ce sont les centres de santé (CDS) à but non lucratif qui « ont été les acteurs inattendus du dispositif », relèvent les chercheurs de l’Irdes. Exactement 11 CDS et 15 MSP avaient initialement rejoint l’expérience en 2018. Cinq ans, plus tard, en 2023 on ne comptait plus que 3 MSP participatives alors que les CDS étaient, quant à eux, passés à 16 structures.
Avec des résultats concrets en matière de prise en charge. Par exemple dans certains centres de santé municipaux, l’expérimentation a permis « d’allonger le temps de consultation des médecins de 15 à 20 minutes », relèvent les auteurs de l’étude. Ce qui a permis de stabiliser l’état de santé de populations, souvent précaires, pour qu’ils consultent moins. En outre, les CDS associatifs expérimentateurs, majoritairement situés en quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV) – « dont 86 % ne disposaient d’aucune structure de soins de premier cours en 2019 » – ont rapidement fidélisé leur patientèle. Un vrai recours en matière d’accès aux soins.
Salariat vs paiement à l’acte ?
L’Irdes a ensuite dressé un comparatif entre les rémunérations des généralistes salariés exerçant en centre de santé et les honoraires des leurs confrères libéraux en MSP. En CDS, pour 35 heures de travail hebdomadaire, les rémunérations s’établissent entre 4 500 et 5 200 euros net par mois pour les centres municipaux, entre 3 800 euros et 4 700 euros pour les centres coopératifs et aux alentours de 2 200 euros pour les centres associatifs d’orientation communautaire. Des émoluments inférieurs aux revenus des médecins libéraux en MSP qui, en 2017, atteignaient, en moyenne, « les 7 600 euros », mais pour un temps de travail hebdomadaire moyen de 53 heures déclarées.
Au nom des médecins de centres de santé, le Dr Frédéric Villebrun, estime que les anciens dispensaires ont une carte à jouer pour promouvoir immédiatement les alternatives au paiement à l’acte, y compris dans le cadre conventionnel. « Nous demandons donc qu’un secteur optionnel ouvrant l’accès au paiement à la capitation, sur la base du volontariat, soit ouvert à tous les centres de santé volontaires », développe le généraliste. Autre requête : l’extension du forfait aux spécialistes, sages-femmes et kinés et pas seulement aux généralistes et infirmières. Nouvelles escarmouches à prévoir ?
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