Moins de paiement à l'acte, davantage de forfaits : les centres de santé veulent changer de braquet

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Publié le 17/01/2023

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Crédit photo : S.Toubon

Il est urgent de « renforcer l’organisation des soins primaires » si l’on ne veut pas « donner à l’hôpital une charge qu’il n’est pas capacité d’assumer », a martelé, lundi après-midi, la Dr Hélène Colombani, présidente de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS, gestionnaires), lors des vœux de quatre organisations représentant les centres. La généraliste francilienne plaide pour la mise en place d’une « gamme de services au plus près des citoyens, pour leur permettre d’accéder de manière équitable, sur l’ensemble du territoire à une offre de consultations, de soins non programmés, de visites à domicile ».

Dans la même veine, le Dr Frédéric Villebrun, président de l'Union syndicale des médecins des centres de santé (USMCS), plaide pour la création de 1 000 centres de santé à vocation de service public. Si de nombreuses collectivités (villes, départements, régions) ont déjà franchi le pas, c’est encore insuffisant pour avoir un « véritable maillage de centres de santé » sur tout le territoire, estime le généraliste de Champigny-sur-Marne. Une « troisième voie » qui pourrait être à l’origine d’une « attractivité nouvelle pour les professionnels dont la vocation d'entrepreneur (ouverture de cabinets, NDLR) s'émousse d'année en année », explique le président de l’USMCS, précisant que ceux-ci plébiscitent de plus en plus le salariat et le travail en équipe.

« Transposer ces expérimentations dans le droit commun »

Réorganiser les soins primaires nécessitera aussi de revoir le mode de rémunération des centres, estime la Dr Hélène Colombani. En cause, le paiement à l’acte qui « ne permet pas de prendre en charge les patients chroniques », selon la présidente de la FNCS, qui souligne qu’une « otite est rémunérée autant que la prise en charge d’une personne âgée qui a trois pathologies ». Pour sortir de cette impasse, la médecin milite pour des rémunérations forfaitaires « plus importantes que ce qu’elles sont aujourd’hui ».

Des expérimentations actuelles dans le cadre dit de « l’article 51 » vont d’ailleurs dans ce sens. Qu’il s’agisse du paiement forfaitaire en équipe de professionnels de santé (Peps), de l’incitation à une prise en charge partagée (Ipep) ou des structures d’exercice coordonné participatives (Secpa). Mais il est désormais temps « de transposer ces expérimentations dans le droit commun », estime le Dr Alain Beaupin, président de l’Institut Jean-François Rey (IJFR). Le généraliste parisien demande donc au gouvernement de « passer à l’action, sur la base des évaluations réalisées et de la littérature internationale, car un grand nombre de pays ont fait des choses intéressantes dans ce sens ».

Renforcer le modèle économique

Enfin, sur un plan global, le modèle économique des centres de santé est toujours « fragile car les marges de manœuvre sont très faibles », estime la Dr Colombani. Même si la signature de l’avenant 4 à l’accord national a valorisé de nouveaux indicateurs portant sur la crise sanitaire, la participation au service d’accès aux soins (SAS) ou l’intégration des infirmiers en pratique avancée (IPA). Mais les centres accueillent « 20 % de population vulnérable, contre 8 % en libéral, donc ça leur coûte », souligne la présidente de la fédération qui exige des moyens supplémentaires pour remplir notamment les missions de prévention des centres.

Le médecin réclame d'ailleurs pour les centres de santé « les mêmes droits » que les libéraux au sujet des « contrats incitatifs » à destination des professionnels. Leurs conditions d'octroi, leurs montants et leurs modalités de versement varient en effet en fonction du professionnel, du mode d'exercice ou des majorations décidées par les ARS. À titre d’exemple, la rémunération de la maîtrise de stage existe pour les libéraux et non pour les centres de santé. Quant à la prise en charge de la formation des infirmiers en pratique avancée (IPA), elle est souvent « beaucoup plus élevée pour une infirmière en libéral qu’une infirmière en centre de santé », observe la Dr Colombani.