Opioïdes et cancers

Le bon, la brute et le truand

Publié le 19/06/2014

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«Les molécules interagissant sur le CYP3A4, en tant que substrats ou inhibiteurs, peuvent augmenter la concentration plasmatique des opioïdes - fentanyl, hydroquinone, méthadone… - et ainsi majorer la durée et la profondeur de l’analgésie opioïde mais aussi malheureusement ses effets secondaires », a rappelé d’entrée Oscar A De Leon-Casasola (New York, États-Unis). Pour ne citer qu’eux, le jus de raisins et la caféine potentialisent les opioïdes. Auxquels s’ajoutent de nombreux médicaments dont des antagonistes calciques, statines, antibiotiques, antifungiques, antiviraux et psychotropes. C’est aussi le cas de plusieurs chimiothérapies largement utilisées. Notamment l’étoposide, le paclitaxel, le docetaxel, le tamoxifène et la vinblastine, tous quatre inhibiteurs du cytochrome CYP3A4 et donc potentialisateurs des opioïdes. Quand le cyclophosphamide, l’isofofamide et la doxorubicine sont des activateurs de CYP3A4 qui tendent, a contrario, à réduire l’activité des opioïdes. Ce qui vient encore compliquer la donne. Pour mémoire, plusieurs chimiothérapies peuvent être associées telles paclitaxel et doxorubicine dans le cancer du sein… Bref, les interactions potentielles sont multiples et complexes. Et « les accidents se multiplient ces dernières années Outre-Atlantique. En particulier les décès liés à un allongement du QT sous méthadone », selon A De Leon-Casasola.

D’autant que le dogme médical selon lequel toute douleur paroxystique (aiguë) est d’origine somatique chez le cancéreux alimente le recours aux opioïdes à la demande. Et partant de là le risque d’accident. Pourtant « ce dogme peut être questionné », selon Oscar A De Leon-Casasola.

Dans une étude testant le fentanyl en spray nasal versus placebo sur les douleurs paroxystiques cancéreuses (1) neuf fois sur dix dans le groupe spray de fentanyl, les patients n’ont utilisé aucun autre traitement antidouleur supplémentaire dans l’heure suivante. Mais le placebo, bien que significativement moins actif, a tout de même remarquablement fonctionné. Après spray placebo huit fois sur dix les patients n’ont eu recours, eux aussi, à aucun autre traitement antidouleur dans l’heure suivante.

Même constat dans une étude testant le fentanyl sublingual versus placebo. Plus d’un quart (27 %) de ceux traités par placebo sublingual n’a eu besoin d’aucun antalgique de secours supplémentaire, contre un dixième (11 %) de ceux ayant reçu le fentanyl.

Alors que faire ?

«La clé du traitement des patients sous opioïdes reste le suivi. Et le respect des "4 A", résume Oscar A De Leon-Casasola. Les 4 A ciblant 4 suivis : - Analgésie (soulagement de la douleur) - Activités de la vie quotidienne (fonctionnement psychosocial), - Adverse effets pour Effets secondaires (en français) et - Aberration de prise (pronostic addictif )».

Oscar A. De Leon-Casasola. Opiod therapy for cancer pain : the good, the bad and the ugly.

(1) J Support Oncol 2010;8:184-90

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