Vers une diminution de l’incidence et de la mortalité

Les tendances épidémiologiques de la période 1990-2018, issues des registres des cancers du réseau Francim, décrivent une situation du cancer de la prostate plutôt encourageante chez l’homme : on observe une diminution de l’incidence et de la mortalité. Reste que le cancer de la prostate affecte encore en France plus de 50 000 hommes chaque année et entraîne quelque 8 000 décès.

Les recommandations évoluent

Le dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage du PSA n’est pas recommandé en France du fait d’une trop faible corrélation entre les résultats des tests de PSA et l’apparition de la maladie. Le dépistage doit être précoce et individuel. L’objectif de la Haute Autorité de santé et de l’Association Française d’Urologie (AFU) : « identifier les hommes les plus à risque (antécédents familiaux au 1^er degré de cancer de la prostate et les personnes d’origine antillaise ou africaine) et leur proposer des dosages de PSA dans le cadre d’un suivi personnalisé », précise le Dr Pierre Blanchard, oncologue radiothérapeute à l’Institut Gustave Roussy de Villejuif.

Débuter ce dépistage à 50 ans apparaît pertinent car les hommes qui ont une valeur très basse de PSA à cet âge ont un très faible risque de mourir d’un cancer de prostate ultérieurement. Ils pourraient donc être épargnés de surveillance ultérieure. Les recommandations actuelles pourraient être amenées à évoluer suite à l’analyse des résultats actualisés d’une grande étude européenne (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer/ERSPC). Après un recul de plus de 10 ans, les auteurs ont fait état du bénéfice du dépistage systématique sur la mortalité spécifique par cancer de la prostate. Ils n’estiment pas pour autant que l’utilité de la généralisation de ce dépistage ait été démontrée. Ils rappellent même les risques de surdiagnostic, de surtraitement avec ce type de dépistage.

Surveillance active

L’IRM prostatique est l’outil diagnostic de référence du cancer de la prostate. Elle permet une bonne identification des lésions agressives au sein de la glande et assiste le clinicien dans la réalisation de biopsies. Les unes sont dirigées systématiquement dans chaque cadran de la prostate et les autres ciblent les zones suspectes visualisées à l’imagerie. La pratique des biopsies de la prostate guidée par fusion IRM/échographie est prometteuse car elle permet d’obtenir des taux plus élevés de biopsies positives grâce à une meilleure accessibilité des zones tumorales. La tomographie à émission de positons (PET SCAN), utilisée à un stade plus avancé de la maladie, est une technique précieuse pour le bilan ganglionnaire et la recherche de micrométastases notamment dans cette perspective d’autorisation de mise sur le marché de nouveaux traceurs plus sensibles et plus spécifiques que la choline tel que le PSMA (ATU actuellement).

« Dans l’immense majorité des cas, on ne traite pas les cancers localisés à bas risque car, dans cette population, le risque de décès par cancer de la prostate est extrêmement faible, explique le Dr Blanchard. Ces patients doivent être surveillés ». Une surveillance dite active. Ce qui signifie qu’ils doivent consulter régulièrement leur médecin pour déterminer si le cancer reste stable ou progresse (TR, surveillance du PSA, IRM, biopsie prostatique). Une telle stratégie leur évite la toxicité liée aux traitements.

De la chirurgie à la génétique

À un stade plus avancé (cancer localisé évolutif), le traitement fait appel à la chirurgie et la radiothérapie, deux domaines en pleine évolution. La prostatectomie radicale par voie cœlioscopique et assistée par un robot est désormais la technique chirurgicale de référence. La radiothérapie, grâce à ses innovations techniques (modulation d’intensité, curiethérapie) est devenue plus précise (épargne les tissus sains) et la tendance au raccourcissement progressif du nombre de séances est désormais la règle.

Les patients sont encouragés à prendre contact avant tout traitement avec un urologue et un oncologue-radiothérapeute pour parfaire leur décision. L’hormono-chimiothérapie, traitement standard des cancers localisés agressifs et des cancers métastatiques, s’est enrichie de nouvelles molécules d’hormonothérapie dites de deuxième génération (acetate d’abiraterone, enzalutamide). Les recommandations françaises du Comité de cancérologie de l’AFU (actualisation 2018 – 2020 cancer de la prostate) confirment les performances des nouvelles thérapies administrées chez les patients présentant un cancer de la prostate résistant à la castration. La recherche génétique devrait, dans un futur proche, permettre de personnaliser davantage la prise en charge du patient.