Éduquer le patient

Le risque de mortalité et de morbidité cardiovasculaire est accru chez les patients ayant une hypotension orthostatique (1). Celle-ci est définie comme une diminution de la pression artérielle systolique d'au moins 20 mm Hg et/ou de la pression artérielle diastolique d'au moins 10 mm Hg, dans les 3 minutes du passage à la position debout, indépendamment de tout symptôme postural (2).

L'hypotension orthostatique atteint 7 % de la population générale et sa prévalence augmente avec l'âge, pour atteindre 16 % des plus de 65 ans. Il en va de même en cas d'institutionnalisation, de traitement antihypertenseur ou de polypathologies.

L'hypotension orthostatique, symptomatique ou non, est enfin un facteur de morbimortalité indépendant des pathologies associées et elle augmente la mortalité totale et cardiovasculaire (3). C'est pour l'ensemble de ces raisons que l'hypotension orthostatique doit être recherchée et traitée.

Son diagnostic est fondé sur la mesure de la pression artérielle en position couchée ou, à défaut, assise, puis debout, de préférence avec un appareil automatique de mesure.

Une cause iatrogène doit systématiquement être recherchée, car elle est en cause une fois sur deux, tout comme une hypovolémie ou une déshydratation. Les experts rappellent également les éléments évocateurs d'une hypotension orthostatique neurogène, habituellement associée à l'absence d'augmentation de la fréquence cardiaque à l'orthostatisme.

Mesures non pharmacologiques avant tout

La prise en charge, quant à elle, fait appel en premier lieu à des mesures non pharmacologiques. Il s'agit de conseils hygiénodiététiques, de la contention des membres inférieurs pendant la journée, d'une hydratation (400 ml environ) avant le repas en cas d'hypotension postprandiale, et enfin de l'éducation du patient, ce qui sous-entend de lui expliquer comment identifier les symptômes associés à l'hypotension orthostatique, la décomposition du lever, et lui dire qu'il convient d'interrompre immédiatement l'orthostatisme en cas de symptôme.

En présence d'une cause médicamenteuse, le traitement doit être réadapté ; l'hypovolémie ou la déshydratation doivent bien entendu être corrigées.

Une prise en charge pharmacologique, enfin, n'est recommandée que dans les hypotensions orthostatiques symptomatiques d'origine neurogène, après évaluation de la balance bénéfice/risque du traitement envisagé. Les cas difficiles doivent être adressés à un centre spécialisé, où un tilt test pourra notamment être réalisé. 

D'après une communication du Pr Olivier Hanon (hôpital Broca, Paris)
(1) Benvenuto LJ, Krakoff LR. Am J Hypertens 2011;24(2): 135-44.
(2) Freeman R et al. Clin Auton Res 2011;21(2):69-72.
(3) Fedorowski A et al. J Hypertension 2014;32:75-81.
(4) Pathak A et al. Consensus d’experts, 2014. [en ligne : http://www.sfhta.eu].