L’essentiel des recommandations européennes

Dans le syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST, le premier volet des recommandations sur le diagnostic insiste sur la nécessité de réaliser un ECG très précocement, dans les 10 minutes, complété par une échographie transthoracique. Il est également préconisé de recourir à des algorithmes courts prenant en compte le dosage de la troponine ultrasensible, afin de rapidement exclure ou non le diagnostic. Les patients doivent bénéficier d’une surveillance du rythme par monitoring pendant 24 heures ou jusqu’à la procédure de revascularisation, exception faite des sujets à haut risque d’arythmies.

Un prétraitement par des bloqueurs du P2Y2 n’est plus recommandé en cas de stratégie invasive précoce et le prasugrel est préféré au ticagrelor en cas d’angioplastie. Après la sortie de l’hôpital, la double thérapie antiagrégante plaquettaire, d’une durée standard de 12 mois, peut être adaptée à la baisse ou à la hausse en fonction du profil de risque. Une nouvelle option est proposée avec le ticagrelor en monothérapie dès trois mois. Chez les patients sous anticoagulants traités par angioplastie, une triple thérapie antiagrégante plaquettaire de très courte durée est recommandée. Concernant le volet antilipidique, les experts optent pour une stratégie plus agressive avec de nouveaux objectifs (0,55 g/L) et de nouveaux outils (anti-PCSK9). Enfin, dans l’arbre décisionnel guidant la stratégie invasive, le risque intermédiaire, qui était complexe à intégrer dans les pratiques, disparaît, tandis que de nouveaux critères font leur entrée dans les sous-groupes à haut et très haut risque.  

Dépistage opportuniste dès 65 ans

Autres recommandations qui étaient très attendues, celles sur la fibrillation atriale (FA). Elles rappellent en préambule que si la prise en charge de la FA clinique, définie comme une FA (symptomatique ou non) documentée par un enregistrement de surface (ECG ou holter par exemple) se fonde aujourd’hui sur des données scientifiques solides, ce n’est pas le cas de la FA infraclinique, où des épisodes sont enregistrés notamment par les pacemaker-défibrillateurs.

Les experts recommandent de faire un dépistage opportuniste de la FA chez les patients de plus de 65 ans, les sujets hypertendus et ceux ayant des apnées obstructives du sommeil. De plus, il convient de réaliser systématiquement un ECG chez les sujets âgés de plus de 75 ans ou à risque élevé d’accident vasculaire cérébral (AVC). Pour caractériser la FA, ils préconisent d'utiliser l'algorithme 4S : risque de Survenue d'un AVC (score de CHA2DS2-VASc), Sévérité des symptômes (score EHRA), Sévérité de la charge en FA et Sévérité du substrat (comorbidités, facteurs de risque cardiovasculaires, cardiomyopathie atriale évaluée par imagerie).

La prise en charge, centrée sur le patient, se fonde sur le schéma ABC, A pour « Avoid stroke/anticoagulation » et donc l’utilisation des scores de risques de complications thromboemboliques (score de CHA2DS2-VASc) et hémorragiques (score HAS-BLED). B, pour « Better symptom control », explicite le contrôle de la fréquence cardiaque, qui vise en première intention une fréquence de moins de 110 battements/mn et le contrôle du rythme. Les recommandations octroient une plus large place à l’ablation. C, pour « Cardiovascular risk factors and comorbidity optimization », consiste en l’identification et la correction des facteurs de risque et des comorbidités.

Sport pour tous ?

Les recommandations sur la pratique de l’activité physique chez le patient cardiovasculaire sont exhaustives puisqu’elles passent en revue toutes les situations, depuis le patient coronarien à l’insuffisant cardiaque, en passant par la femme enceinte, les porteurs de défibrillateurs ou encore les greffés cardiaques. Elles sont permissives, avec un classement des sports en quatre catégories (techniques, explosifs, collectifs, endurance) et en trois types d’intensité.

De façon globale, une activité physique est possible chez presque tous les patients, recommandée à raison de trois heures par semaine. Le risque cardiovasculaire est évalué avec l’indice SCORE.

D’après les communications des Prs Thomas Cuisset (Marseille), Laurent Fauchier (Tours) et Jean-Philippe Collet (Paris).